Стимуляторы: эректильной дисфункции можно избежать

Нарушение эрекции (эректильная дисфункция) – симптомы и лечение

Что такое нарушение эрекции (эректильная дисфункция)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, андролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эректильная дисфункция — продолжительная (не менее 6 месяцев) неспособность мужчины достигать напряжения полового члена, достаточного для полноценного сексуального акта.

Человек — единственный биологический вид на нашей планете, который может поддерживать эрекцию достаточно длительное время. Нарушение этой способности является важной медицинской и социальной проблемой, ведёт к потере самоуважения, семейным конфликтам.

Внутренние причины эректильной дисфункции

1. Нарушения сердечно-сосудистой системы. Разнообразные заболевания сердца и сосудов ведут к нарушению в интимной сфере (до 65% случаев) — ишемическая болезнь, нарушение сердечного ритма, гипертензия, состояния после инфарктов миокарда. Сужение сосудов (атеросклероз) в значительной степени присуще также сосудам фаллоса. Недаром некоторые учёные считают дисфункцию потенции предвестником сердечной патологии и рекомендуют начинать обследование сердца как можно раньше, если появились проблемы в интимной сфере. Имеет также значение повышенный холестерин и курение, приводящее к поражению стенки сосудов. Кроме того, препараты для лечения гипертонии и сердца могут сами по себе также вызывать значительные нарушения эрекции. [2]
2. Травматический фактор — один из основных в развитии стойких нарушений потенции. Это переломы костей таза, разрывы уретры, травма головы, непосредственное повреждение кавернозных тел, состояния после операций на предстательной железе по поводу аденомы и рака. [3]
3. Нарушения нервной проводимости. Чтобы осознать глубину проблемы, рекомендую просто взглянуть на схему нервной регуляции эрекции доктора П.Г. Шварца.

Работа организма в норме:

Согласно этой схеме, существует 14 структур регуляции эрекции. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой разнообразные нарушения в интимной сфере мужчины. Данные структуры могут нарушаться в результате инсультов, травм, грыж межпозвоночных дисков, опухолей различных локализаций, рассеянного склероза, других неврологических заболеваний. [4]

Кроме того, выделяют группу причин, связанных с нарушением работы органов внутренней секреции (эндокринные причины): сахарный диабет, приводящий к поражению периферических сосудов и нервов, нарушение работы щитовидной железы, ожирение. Имеет значение и снижение уровня тестостерона, в том числе возрастное, вследствие утомления, дисбаланс гормонального фона. [5]

Причиной эректильной дисфункции могут явиться воспалительные заболевания мочеполовых органов (простатит, везикулит, уретрит).

Внешние причины эректильной дисфункции

Повышенный радиационный фон, работа в условиях высокочастотного излучения и экологические факторы не могут быть причиной эректильной дисфункции. Однако нарушение эрекции может возникнуть из-за психотравмирующего воздействия в результате этих факторов.

Психогенная этиология

Наиболее частая причина эректильной дисфункции — боязнь неудачи, неуверенность в себе, особенно в молодом возрасте. Имеют большое значение и конфликты с партнёром, и, наоборот, ровные отношения, приводящие к так называемому «привычному» половому акту. Огромное значение имеет острый и хронический стресс, профессиональная усталость, приводящие к истощению всего организма. В некоторых случаях так проявляется скрытая психопатология — шизофрения, паранойя, депрессивные состояния. Большое негативное влияние оказывает злоупотребление алкоголем. [1]

Симптомы нарушения эрекции

Патогенез нарушения эрекции

В патогенезе эректильной дисфункции ведущую роль отводят патологии эндотелиальной ткани, что приводит, в конечном счёте, к нарушению кровоснабжения пещеристых тел фаллоса. Огромную роль играет атрофия сосудов, приводящая к склерозированию, замене здоровых клеток кавернозных тел на грубую соединительную ткань. Следовательно, выраженность эректильной дисфункции зависит от совокупности различных причин и степени их воздействия на кавернозные тела. [7]

Классификация и стадии развития нарушения эрекции

Классификация эректильной дисфункции (2017 г.): [7]

I. Психозависимая:

1. Распространённая форма:

• общее нарушение восприимчивости;
• изначальное отсутствие либидо;
• снижение сексуальности возрастное;
• общее нарушение либидо;
• хроническое нарушение;

2. Ситуативная:

а) По отношению к половому партнёру:

• нарушение либидо к определённому партнёру;
• отсутствие либидо к предпочтениям объекта;
• подавление либидо в связи с конфликтными отношениями с партнёром;

б) Сомнение в своих возможностях:

• Дисфункциональные нарушения (быстрая эякуляция);
• Ожидание неудачи (сомнение в наступлении эрекции, способности поддержать эрекцию);

в) Стресс хронический:

• Патологическое настроение (потеря супруга, родственника, увольнение с работы).

II. Эректильная дисфункция, связанная с органическими поражениями:

• сосудистая;
• нейрогенная;
• анатомическая;
• гормональная;
• лекарственная.

III. Полиэтиологическая эректильная дисфункция.

Осложнения нарушения эрекции

• полная неспособность достичь хоть какого-то напряжения полового члена (импотенция);
• хронический стресс;
• снижение самооценки;
• нарушение социальной адаптации;
• семейные проблемы;
• бесплодие;
• серьезные нарушения психики, вплоть до суицида.

Диагностика нарушения эрекции

Диагностика эректильной дисфункции у мужчин должна начинаться с общих анамнестических данных. На первом этапе стараются выявить возможные этиологические факторы, определяют индивидуальные особенности половой жизни. Следует выделять отдельно сексуальное поведение при так называемом «привычном» половом акте. С этой целью широко используются различные опросники и шкалы, такие как: Международный индекс эректильной дисфункции (МИЭФ-5), шкала Лорана–Сегала, профиль сексуального общения (ПСО) и другие. Тщательный осмотр позволяет выявить характер оволосения, дефекты полового члена, размер тестикул. Имеет большое значение ректальное исследование, позволяющее судить о размерах, консистенции и форме простаты. [8]

Пациентам с эректильной дисфункцией следует проводить определение гормонального фона (тестостерон свободный и связанный, пролактин, эстрадиол, гонадотропин), определять уровень сахара в крови, гликозированный гемоглобин, липидограмму крови. Результаты этих анализов помогут выявить определённый вид патогенеза дисфункции. [9]

Фармакологический тест: исследуется реакция тканей полового члена на введение в кавернозные тела папаверина, простагландинов и других медикаментозных средств.

Исследование неврологических рефлексов корешков спинного мозга также имеет определённое диагностическое значение.

Ультразвуковое исследование:

• ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование простаты) через прямую кишку позволяет точно определить размер и структуру предстательной железы, диагностировать простатит, доброкачественные и злокачественные опухоли простаты. Все эти факторы прямо или косвенно влияют на эрекцию.
• Допплерография сосудов фаллоса может оценить кровоток, степень сужения основных артерий и вен при эрекции. Является значимым прогностическим фактором при эректильной дисфункции. [10]
• УЗИ щитовидной железы выявляет нарушение структуры и размера этой важной железы, имеющей большое влияние на общий баланс гормонального фона.

Оценка состояния пещеристых тел:

• ядерно-магнитно-резонансная томография пениса помогает определить снижение кровотока в фиброзно-склеротических зонах пениса;
• биопсия ткани пещеристых тел, её гистохимическое исследование выявляет процентное соотношение изменённых элементов кавернозной ткани.

Лечение нарушения эрекции

К какому врачу обратиться

При нарушении эрекции нужно обращаться к врачу урологу-андрологу. Самостоятельное лечение недопустимо, так как это может значительно ухудшить состояние.

Оральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции

Настоящую революцию в терапии нарушений потенции произвели ингибиторы фосфодиэстеразы-5, имеющие влияние на оксид азота. Это вещество препятствует снижению тонуса вен полового члена и, следовательно, улучшает эрекцию. Название чудодейственного препарата “Виагра” было заготовлено давно и несколько лет ждало своего часа. Это ёмкое и приятное название переводится как “сила огромного водопада Ниагары”. Час настал в 1993 году, когда американская компания “Пфайзер” случайно открыла выдающийся побочный эффект у нового лекарства для снижения артериального давления — цитрата силденафила. Препарат очень быстро был внедрён в широкую клиническую практику и завоевал первое место среди множества фармакологических средств для терапии эректильной дисфункции. Далее последовали новые поколения ингибиторов ФДЭ-5. У этих препаратов нарастал клинический эффект и сводились к минимуму побочные эффекты. Прежде всего, это “Левитра” (варденафил) и “Сиалис” (тадалафил). Препараты позволяют улучшить эрекцию при многих формах эректильной дисфункции, даже при низких цифрах тестостерона в крови мужчин. [11]

Другие препараты для лечения эректильной дисфункции

Теперь немного о поднятии уровня тестостерона в организме. Изыскания в этой области ведутся уже много десятилетий, однако настоящего прорыва всё же не произошло. Никак не хочет тестостерон накапливаться в мужском организме, вдобавок препараты дорогостоящие, имеют много побочных эффектов. Из них можно выделить “Небидо” — лекарство для внутримышечного введения и “Андрогель”, который нужно втирать ежедневно в кожу. Активное использование препаратов тестостерона и анаболических стероидов осложняется широким использованием препаратов этой группы в бодибилдинге, прочих силовых видах спорта, что делает невозможным полный контроль за их применением и распространением. [12]

Психотерапия

При большинстве форм эректильной дисфункции большое значение имеет психосексуальная терапия, а также коррекция образа жизни, устранение или уменьшение неблагоприятных факторов жизни. Для получения консультации следует обратиться к врачу-психотерапевту.

Механические устройства для лечения эректильной дисфункции

Определённую роль в терапии эректильной дисфункции игрaет вакуумно-констрикторная терапия (ЛОД-терапия). Oсновной механизм этого вида терапии заключается в создании с помощью специальных устройств отрицательного давления (вакуума) на кавернозные тела пениса. Вакуумные приборы обеспечивают адекватную эрекцию в 60% случаев. [14]

Хирургическое лечение эректильной дисфункции

Хирургическое лечение при эректильной дисфункции применяют, когда консервативные средства исчерпаны:

• создание соустья (анастомоза) между надчревной артерией и боковой артерией фаллоса, выполняют при сужении этой артерии;
• операции на венах полового члена делают при нарушении веноокклюзивного аппарата;
• фаллопротезирование (имплантация протезов) является финальным этапом лечения эректильной дисфункции, когда другие методы неэффективны. Эта методика позволяет добиться результатов (полноценной эрекции) в 70-80% случаев. [15]

Ударно-волновая терапия (УВТ), магнитно-лазерная терапия (МЛТ), озонотерапия и массаж простаты не имеют доказанной клинической эффективности при лечении эректильной дисфункции и причины их использования исключительно коммерческие.

Диета и физическая активность

Сбалансированное питание и физическая активность играют важную роль в профилактике развития и при лечении эректильной дисфункции.

Физические упражнения направлены на улучшение кровообращения в органах малого таза у мужчины (особенно у лиц с сидячим образом жизни), улучшения кровотока к половому члену и яичкам, где происходит выработка тестостерона, необходимого для полноценной эрекции.

Упражнения самые простые: ходьба – не менее 6 тысяч шагов в сутки, приседания (не менее – 50 раз в сутки). Неплохой эффект показал урологический комплекс дыхательной гимнастики Стрельниковой. Также используются некоторые упражнения из практики йоги: джану ширшасана, пасчимотанасана, уттанасана, баддха конасана, дханурасана.

Массаж

Для лечения и профилактики достаточно эффективен массаж тазовой и лобковой областей. Массаж отлично активизирует сосудистый тонус мужских половых органов.

Лечение народными средствами

Интересны в плане мягкой стимуляции и накопления собственного тестостерона разнообразные растительные препараты. Это алтайский “Красный корень”, африканские “Вука-Вука” и “Йохимбе”, тайская “Бутеа суперба” и другие природные средства. Однако коэффициент эффективности этих средств неясен, а клинические испытания не проведены в должном объёме. [13]

Прогноз. Профилактика

Прогноз эффективности терапии эректильной дисфункции зависит от этиологического фактора, запущенности процесса (степени фиброза кавернозных тел), возраста больного. Современные методики лечения позволяют, в основном, восстановить потенцию. Если даже терапия оказывается неэффективной, эрекцию можно обеспечить хирургическим путём.

Профилактика:

1. Исключение губительных привычек— употребления никотина, алкогольных напитков, наркотиков, мастурбации и других.
2. Огромную роль играет физическая активность. Требуется постоянное занятие физической культурой, так как эректильная дисфункция развивается в результате малоактивного образа жизни. Это приводит к застойным явлениям в простате и других мужских органах. Очень эффективными считают обычные приседания. Их рекомендуют выполнять по 60–90 в день. Это помогает нормализовать кровообращение в сосудах малого таза. Очень действенный способ профилактики — попеременное напряжение и расслабление мышц промежности. Отличные результаты в борьбе с недостаточной эрекцией даёт ходьба, бег.
3. Сбалансированное питание играет ведущую роль в профилактике развития эректильной дисфункции. Так, морепродукты богаты важнейшими микроэлементами, такими как калий, цинк, магний, кальций, и омега-кислотами, что крайне необходимо для полноценной эрекции. Особенно ими богаты устрицы, крабы, красная икра, скумбрия, камбаловидные рыбы, морские ракообразные. Мёд и орехи содержат значительное количество цинка, повышают иммунитет, предупреждают развитие простатита, увеличивают мужскую силу. Петрушка, спаржа обладают значительными запасами токоферола — сильнейшего антиоксиданта, обладающего регуляторной функцией в отношении потенции. Для мужской силы уникальны такие специи, как кардамон, имбирь, красный перец. Они богаты витаминами Е, С, В2, В6, которые способствуют улучшению притока крови к мужским органам, благоприятствуют полноценной эрекции.
4. Своевременная диагностика и терапия воспалительных заболеваний мочеполовой сферы.

Все эти превентивные меры помогут отодвинуть нарушения эрекции, вплоть до самого почтенного возраста.

Медикаментозное лечение эректильной дисфункции

Что такое эректильная дисфункция, чем она вызвана и насколько распространена?

Эректильную дисфункцию (ЭД) можно определить, как неспособность мужчины достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для введения полового члена во влагалище и совершения удовлетворительного полового акта. Частота ЭД варьирует в зависимости от возраста. Если в возрастной группе от 20 до 40 лет она составляет в среднем 3%, то в возрасте от 40 до 60 лет она встречается у 15 — 20% мужчин. В возрасте же старше 70 лет расстройства эрекции могут беспокоить до 30% мужчин. В любом возрасте ЭД не является нормой, т.к. способность вести регулярную и удовлетворительную половую жизнь — является одной из неотъемлемых функций мужчины любого возраста. Расстройства эрекции могут быть вызваны двумя группами причин: психологическими (психогенными) и соматическими (органическими).

Исследования последних 20 лет показали, что ЭД достаточно редко бывает вызвана чисто психологическими причинами (стрессы, депрессии, особенности поведения и т.д.). В то же время стало известно, что около 80% всех случаев расстройств эрекции обусловлены какими-либо физическими (соматическими, органическими) состояниями. К ним относятся: сахарный диабет, повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови и атеросклероз сосудов, почечная и печеночная недостаточность, заболевания щитовидной железы, гормональные расстройства, последствия операций на предстательной железе и прямой кишке, травма и заболевания спинного и головного мозга (инсульт, болезнь Альцгеймера и т.д.), последствия травм таза, болезнь Пейрони. Расстройства эрекции могут быть вызваны также приемом некоторых лекарств. Стойкая эректильная дисфункция может развиться вследствие таких вредных привычек, как употребление алкоголя, курение и прием наркотиков.

Какое место среди методов лечения ЭД занимают таблетки для эрекции?

В настоящее время существует 5 групп методов лечения расстройств эрекции:

Психотерапия и секс терапия, которая применяется только при так называемой психологически обусловленной или психогенной ЭД, реже как вспомогательный метод при соматических или органических ЭД.

Прием таблетированных препаратов или таблеток Виагра для эрекции: Сиалис, Левитра. Применяется как средство первого выбора (первая линия терапии) при всех формах органической ЭД, независимо от ее причин.

Инъекционная фармакотерапия или «эрекция по заказу». Применяется в качестве второй линии терапии всех форм ЭД в тех случаях, когда таблетки для эрекции не дают желаемого эффекта или их использование противопоказано. Таблетки для эрекции и инъекции сосудорасширяющих препаратов в половой член могут использоваться совместно, как вариант комбинированного лечения ЭД.

Хирургические методы лечения: операции на сосудах полового члена и фаллопротезирование. Первая группа вмешательств подразделяется на операции на венах (ограничение венозного оттока) и артериях (увеличение артериального притока) полового члена. Операции на венах могут эффективно применяться в отдельных случаях ЭД, особенно в сочетании с таблетками для эрекции. Операции на артериях — малоэффективны и применяются все реже. Фаллопротезирование является самым эффективным и радикальным из всех видов лечения ЭД, единственным методом, который дает полное излечение при органических ЭД. Хирургические методы, как правило, используются только в тех случаях органических ЭД, когда консервативная терапия не дала результата.

Итак, таблетки для эрекции это терапия первой линии, с которой чаще всего начинается лечение любой формы ЭД. Виагра, Сиалис и Левитра являются сегодня единственными доступными в мире таблетированными препаратам, которые обладают реальной эффективностью в лечении ЭД. Эффективность всех других рекламируемых таблеток, как правило, выдумана (и при этом абсолютно не доказана) их производителями и ничем не отличается от пустышки. Все эти отечественные «импазы», «золотые коньки», зарубежные «веромаксы», «суперйохимбеэкстракты» и мн. другие снадобья — не более чем средства зарабатывания денег в расчете на доверчивых к примитивной рекламе людей.

Как действуют таблетки для эрекции? Насколько они вредны? Не развивается ли привыкание к таблеткам от эрекции? Каковы побочные эффекты и противопоказания? Каковы известные лекарственные взаимодействия?

Виагра, Сиалис и Левитра имеют абсолютно одинаковый механизм действия и являются селективными (избирательными) ингибиторами активности фермента — фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭס). Данный фермент в свою очередь тормозит выработку в гладкомышечной ткани циклического гуанозин — монофосфата (ЦГМФ), который образуется из гуанозин-монофосфата (ГМФ) под действием окиси азота (NO). Основной функцией ЦГМФ является расслабление гладкой мускулатуры пещеристых (кавернозных) тел полового члена. Когда тормозится действие ФДЭס, в кавернозных телах накапливается значительно большее количество ЦГМФ, значительно лучше расслабляется их гладкая мускулатура и к половому члену устремляется существенно большее количество крови, что вызывает эрекцию.

Препараты данной группы действуют избирательно в сосудистой ткани полового члена и практически безвредны. Они не вызывают стойких негативных последствий при длительном и регулярном приеме. Какого либо привыкания к таблеткам для эрекции не развивается. За исключением чисто психологической зависимости. Однажды попробовав таблетку для эрекции и ощутив значительно лучшее ее качество, почувствовав вновь утраченное сладострастие, мужчина, порой, не желает отказываться от виагра таблетки. Это аналогично тому, как единожды севший за руль качественной иномарки водитель, стремится больше не садится за руль Жигулей.

Основные побочные эффекты Виагры. Сиалиса и Левитры и их частота суммированы в Таблице 1.

Таблица 1. Частота побочных эффектов определенных дозировок (мг) таблеток от эрекции в%.

Приливы крови к лицу

Заложенность носа (ринит)

Тошнота и рас-стройства стула (диспепсия)

Боли в пояснице

Расстройства зрения (цветовосприятие)

Частота наступления побочных эффектов зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности. Она также зависит от приема пищи накануне использования таблеток от эрекции. На сытый желудок частота побочных эффектов, как и эффективность препаратов ниже.

Абсолютным противопоказанием к приему таблеток для эрекции является их непереносимость (аллергия) и одновременный прием органических нитратов (Нитроглицерин, Сустак, Нитронг, Нитросорбид, Эринит и др.). При одновременном приеме таблеток для эрекции и органических нитратов может наступить фатальное снижение артериального давления. Крайне нежелательно и потенциально опасно назначение таблеток для эрекции из группы ФДЭס ингибиторов пациентам со следующими диагнозами:

• Ишемическая болезнь сердца с частыми приступами загрудинных болей.
• Застойная сердечная недостаточность и значительное снижение артериального давления.
• Значительное снижение сердечного выброса.
• Сложная комплексная лекарственная терапия гипертонической болезни.
• Лекарственная терапия, которая может замедлить выведение ФДЭס ингибиторов из организма.

Описанные случаи смертельных исходов, связанных с приемом Виагры, были обусловлены чаще всего совместным применением этого препарата с органическими нитратами.

Тормозят выведение ФДЭס ингибиторов из организма такие препараты, как кетоконазол и эритромицин. Лицам, принимающим эти препараты, следует уменьшить дозу таблеток для эрекции или вовсе воздержаться от них. Значительно усиливает эффективность таблеток для эрекции, особенно у лиц с гипогонадизмом или мужским климаксом (андропаузой), одновременное применение мужских половых гормонов (тестостерон).

Как и когда применяются таблетки для эрекции и в чем разница между Виагрой, Сиалисом и Левитрой?

Таблетки для эрекции из группы ФДЭס ингибиторов (Виагра, Сиалис, Левитра) являются средствами первого выбора при любой форме органической ЭД. Они назначаются непосредственно перед половым актом в промежуток времени от 30 минут до 1 часа до планируемого секса. В некоторых случая препараты назначаются регулярно перед каждым половым актом, иногда их рекомендуется принимать только в тех случаях, когда, по мнению пациента, есть наибольший шанс неудачи. У данных препаратов есть различия, которые полезно знать. Виагра имеет самый большой клинический опыт, т.к. находится в употреблении с 1998 г. Этот препарат уже помог более чем 16 миллионам человек во всем мире и является наиболее хорошо изученным из всех таблеток для эрекции. Виагру следует принимать за 1 час до полового акта, она работает до 4-х часов и после ее приема чаще наступают побочные эффекты по сравнению с более новыми ФДЭס ингибиторами. Перед приемом Виагры не рекомендуется употреблять обильную жирную пищу, т.к. она снижает эффективность препарата. Левитру можно принимать за 15㪶 минут до планируемого секса, продолжительность ее действия несколько больше чем у Виагры, а частота побочных эффектов меньше. Сиалис принимается за 30 минут до предполагаемого полового акта, жирная пища не влияет на его активность, а действует он до 36 часов и иногда более. За это Сиалис называют таблеткой выходного дня, т.к. одна таблетка позволяет находится «в тонусе» весь уик-энд. Для сравнения профиля побочных эффектов всех 3-х препаратов можно вновь обратиться к Таблице 1.

Какова эффективность таблеток для эрекции и можно ли с их помощью полностью избавиться от ЭД?

Эффективность ФДЭס ингибиторов при различных формах ЭД составляет по данным различных клинических исследований от 60 до 85%. Таблетки рассчитаны на прием перед каждым половым актом, т.е. когда принимаешь таблетку, эрекция улучшается, без таблетки эрекция будет такая как была в последнее время до начала лечения. В последние годы появились сообщения, что регулярный ежедневный прием относительно небольших доз таблеток для эрекции на протяжении не менее 12 недель — обладает определенным излечивающим эффектом, т.е. улучшает качество собственных естественных эрекций. Для усиления эффекта ФДЭס ингибиторы применяются совместно с мужскими половыми гормонами, инъекциями сосудорасширяющих веществ в половой член, операциями по ограничению венозного оттока из полового члена.

Что делать если таблетки для эрекции не работают?

В таких случаях под контролем врача есть смысл попробовать средства терапии второй линии или инъекции в половой член сосудорасширяющих веществ. Если и это не помогает — следует прибегнуть к одному из вариантов хирургического лечения. Следует помнить, что самой высокой эффективностью среди всех методов лечения ЭД обладает фаллопротезирование.

В клинике «Андрос» представлены все без исключения современные методы диагностики и лечения ЭД. Максимально точно установленный диагноз помогает индивидуализировать лечение и сделать его наиболее эффективным. Владение техникой имплантации всех видов фаллопротезов позволяет добиваться восстановления сексуальной активности даже в самых казалось бы безнадежных случаях. Обращайтесь только к профессионалам, вооруженным всем имеющимся в мире арсеналом средств и методов лечения эректильной дисфункции!

Фармакотерапия эректильной дисфункции

д.м.н., проф. Пушкарь Д.Ю., Носовицкий П.Б., кафедра урологии МГМСУ

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достигать и/или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение. ЭД представляет собой весьма актуальную медицинскую проблему, прежде всего, в связи с ее высокой распространенностью. По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого десятого мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт.

В настоящее время принято выделять психогенную, органическую и смешанную ЭД. Если раньше основной причиной возникновения ЭД считали проблемы, связанные с психоэмоциональным статусом, то в настоящее время считается, что в подавляющем большинстве случаев она имеет органическую природу и возникает как осложнение соматических заболеваний (Rosen R.C. et al, 2004). Развитие ЭД чаще всего связано с изменениями в артериях, обеспечивающих кровоснабжение пениса. Известно, что при сексуальной стимуляции наступает релаксация гладких мышц сосудов кавернозных тел, обусловленная активацией парасимпатических волокон. Эти нервы вызывают высвобождение оксида азота (NO) из эндотелия сосудов кавернозных тел. NO активирует фермент гуанилатциклазу, способствующую образованию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Накопление цГМФ приводит к расслаблению гладких мышц сосудистой стенки. В результате уменьшается сосудистое сопротивление и пещеристые тела наполняются кровью Сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (вено-окклюзивный механизм) обусловливают возникновение эрекции (см. рисунок). Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы (ФДЭ), причем в тканях пениса за это ответственна ФДЭ типа 5 (Jackson, 1999).

Рисунок. Физиологический механизм эрекции (Melman A., Gingell J.C., 1999)

Предполагается, что ЭД может быть обусловлена, с одной стороны, недостаточной вазодилатацией вследствие невосприимчивости сосудов к цГМФ или дефицита цГМФ, с другой — недостатком компрессии пенильных вен при разрастании соединительной ткани или комбинацией этих причин (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002).

Согласно современным представлениям, лечение ЭД должно быть комплексным и основываться на этиопатогенезе этого состояния (Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л, 2005). Поскольку ЭД нередко является лишь одним из проявлений заболевания эндокринной, нейрогенной, психогенной или васкулогенной природы, начинать ее лечение следует с патогенетической терапии основного заболевания. Например, при артериальной гипертензии необходим подбор гипотензивной терапии с использованием антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и альфа-адреноблокаторов, практически не влияющих на половую сферу (Khan M.A. et al., 2002; Ferrario C.M., Levy P., 2002), или ингибиторов ангиотензиновых рецепторов, по некоторым данным даже повышающих сексуальную активность мужчин (Fogari R., Zoppi A., 2002). Коррекция терапии у больных ХОБЛ — отмена теофиллина и адреномиметиков и назначение ингаляционных глюкокортикоидов — также в ряде случаев способствует нормализации эректильной функции. При сочетании ЭД и сахарного диабета необходима соответствующая сахароснижающая терапия и лечение полинейро- и ангиопатии. Возникновение ЭД на фоне фармакотерапии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки обусловливает необходимость замены блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов на ингибиторы протонного насоса (Верткин А.Л. и соавт., 2002).

При сохранении ЭД на фоне эффективной терапии соматического заболевания для восстановления эректильной функции используют различные способы коррекции, включая назначение пероральных средств, инъекции вазоактивных препаратов в кавернозные тела, применение интрауретральных систем, вакуумных приспособлений (ВП), а также методов хирургической коррекции (имплантаты, сосудистая реконструкция, венозные шунты). Преимущества и недостатки различных методов терапии ЭД суммированы в таблице 1.

Преимущества и недостатки различных методов терапии ЭД (по Lue T.F., 2000)

Лечение ЭД проводят поэтапно, начиная с назначения пероральных средств. Ингибиторы ФДЭ5 можно назначать при ЭД любого генеза (уровень доказательности А). Терапия первой линии включает применение ингибиторов ФДЭ5 — силденафила цитрата, варденафила и тадалафила (Seftel A.D., 2005). Механизм действия этих лекарственных средств одинаковый: они усиливают вазодилатирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении (Doggrell S.A., 2005).

Все три препарата быстро всасываются из ЖКТ. Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила цитрата. Скорость и полнота всасывания тадалафила не зависят от приема пищи, а варденафила — уменьшаются, если содержание жиров превышает 57%.

В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую, по сравнению с силденафила цитратом и тадалафилом, тропность к ФДЭ5, т.е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ5, была минимальной (Sommer F. et al., 2002). У варденафила выявлен наиболее короткий период достижения пиковой концентрации в крови (менее 1 мин). Следовательно, он характеризуется наименьшим временем между приемом препарата и возможностью проведения полового акта. Так, в клиническом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами, проведенном с участием 732 мужчин с ЭД, достоверный эффект варденафила отмечен уже через 10–11 мин после приема препарата в дозах 10 и 20 мг соответственно (Montorsi F. et al., 2004). В течение первых 25 мин после приема варденафила у каждого второго мужчины с ЭД возникала эрекция, достаточная для проведения полового акта по сравнению с 26% в контрольной группе. По данным тех же авторов, доля эффективных попыток проведения полового акта (75–77%) почти не зависела от времени, прошедшего после приема препарата (в диапазоне 15–35 мин). По данным Valiquette L. et al., 2004, доля успешных попыток в течение менее 15 мин после приема варденафила до полового акта составила 52–64% по сравнению с 33% в группе плацебо. Для сравнения, при использовании силденафила цитрата и тадалафила в этом промежутке времени эрекция возникает реже — примерно у трети мужчин (Eardley I. et al., 2002; Padma-Nathan H. et al., 2001).

Т_1/2 силденафила цитрата и варденафила равен 4 ч, тадалафила — 17,5 ч. Продолжительность клинического эффекта силденафила цитрата и варденафила составляет около 5 ч (возможно и более длительно), тадалафила — 36 ч. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта, что, по мнению некоторых авторов, вносит в сексуальные отношения некоторую напряженность, деловитость, лишает их элемента романтики. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, что для некоторых пациентов представляется предпочтительным в связи с отсутствием необходимости принимать лекарство в строго определенное время. В то же время, длительный T_1/2 тадалафила приводит к более высокой частоте возникновения миалгии, обычно в покое, в вечерние или ночные часы (обусловлена депонированием крови в мышцах).

Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ5 не проводилось, а результаты различных исследований трудно сопоставить ввиду различий в группах пациентов, критериев включения, методов статистического анализа. Некоторые данные о клинической эффективности ингибиторов ФДЭ5 при регистрации препаратов в Европе представлены в таблице 2.

Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ5 по данным, представленным фирмами-производителями при регистрации препаратов в Европе (Nieminen O. et al., 2005)

Согласно приведенным в таблице данным, доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50–100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. Очевидно, что различия в эффективности различных препаратов этой группы минимальны. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафила цитратом отметили 84% больных (Goldstein I. et al., 1998), варденафилом — 80% (Porst H. et al., 2001), тадалафилом — 81% (Padma-Nathan H. et al., 2001).

Большая часть нежелательных явлений при использовании ингибиторов ФДЭ5 обусловлена механизмом их действия (Boyle C.D. et al., 2005). К таким побочным эффектам относится головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. ФДЭ5 локализуется преимущественно в сосудах кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов (легкие, почки, кардиальный отдел желудка) и тромбоцитах. Распределение ФДЭ5 в организме характеризуется индивидуальной вариабельностью, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные их нежелательных эффектов, общих для препаратов этой группы. По сравнению с тадалафилом, силденафила цитрат и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгию. Все ингибиторы ФДЭ5 относительно высокоселективны, а их эффект является обратимым. Блокада других изоформ ФДЭ (всего их известно 11), как правило, клинически не значима и не сопровождается развитием каких-либо серьезных нежелательных эффектов. Следует отметить, что, по сравнению с силденафила цитратом, тадалафил и варденафил в меньшей степени блокируют ФДЭ6 и, соответственно, реже вызывают преходящие нарушения цветового зрения (табл. 3).

Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ5 (в процентах) по данным, представленным фирмами-производителями при регистрации препаратов в Европе (Nieminen O. et al., 2005)

Медицинские препараты – за и против потенции

Качество жизни мужчин во многом зависит от их сексуальной удовлетворенности. Мужчины, живущие активной сексуальной жизнью, выглядят моложе своих лет, лучше чувствуют себя физически, имеют более высокий творческий потенциал. Более того, статистические данные свидетельствуют, что у мужчин, совершающих более 100 половых актов в год, в 2 раза уменьшается риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Но, к сожалению, в последнее время все больше представителей сильного пола страдают различными нарушениями половой функции. К примеру, в России у каждого десятого мужчины наблюдается в той или иной степени выраженная эректильная дисфункция. Эта проблема сильно осложняет существование и молодых, и немолодых людей.

Нарушения потенции происходят по многим причинам. Одна из них – лекарства, которые приходится принимать почти каждому из нас. Беда в том, что, как показывают исследования, около 60% мужчин, проходящих лечение от самых распространенных болезней, не знают, как принимаемые ими лекарства влияют на половую функцию. Давайте попробуем разобраться, что можно, а что нельзя принимать мужчинам, чтобы не навредить полноценной сексуальной жизни.

Сначала о препаратах, негативно влияющих на потенцию

К ним относятся некоторые лекарства, используемые для лечения гипертонической болезни (мочегонные средства, бета-блокаторы, статины), язвы желудка и гастрита с повышенной кислотностью желудочного сока, аллергии (антигистамины), снотворные и успокаивающие средства (фенобарбитал и бензодиазепины). Перечислить все медикаменты, ослабляющие потенцию, на сегодняшний день просто невозможно по той простой причине, что учеными еще не изучено влияние на половую функцию очень многих препаратов.

Разумеется, не все лекарства вредят потенции. Некоторые из них, наоборот, специально созданы для ее усиления

Сегодня первое место среди таких лекарств занимает виагра. С ее появлением отошли на задний план папаверин и простагландины, которые были, по сути, единственными препаратами для лечения сексуальных расстройств всего несколько лет назад. Виагра совершила настоящий переворот в лечении больных, страдающих эректильной дисфункцией. Как показали исследования, этот препарат влияет на биохимические процессы, управляющие эрекцией. Кроме того, виагра применяется в виде таблеток или порошка, что, конечно же, не сопоставимо с инъекциями в половой член, используемыми для введения старых препаратов. Тестирование 3000 мужчин-добровольцев, страдавших различными видами импотенции, показало, что виагра оказывает действие в четырех из пяти случаев – это очень хороший результат.

Есть и другие средства, призванные стимулировать эректильную функцию. Близок к виагре по силе стимулирующего действия препарат йохимбин. Кроме того, существуют всевозможные мази, которые наносятся на головку полового члена непосредственно перед половым актом. Однако их эффективность не слишком велика: они увеличивают лишь время эрекции, но дело ведь не столько в ее продолжительности, сколько в качестве. Помогают усилить потенцию биостимуляторы типа женьшеня, элеутерококка, золотого корня, лимонника, издавна применяемые для ускорения обмена веществ. Потенция является частью жизнедеятельности организма, и улучшение общего самочувствия человека положительно сказывается на интимной жизни. К сожалению, нередко биостимуляторы пьют в огромных количествах, доводя себя до бессонницы, перевозбуждения. Нормальные дозы – 5-10 капель 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.

Скоро появятся совершенно новые лекарства, усиливающие половую функцию. Два таких препарата находятся на последней стадии клинических испытаний. Один из них – циалис, разработка компании Lilly ICOS. Второй – варденафил, продукт немецкого фармацевтического гиганта Bayer. Результаты клинических испытаний говорят о том, что циалис и варденафил сравнимы с виагрой по эффективности, но имеют меньше побочных эффектов. Как и все лекарства, препараты, уваливающие потенцию, имеют побочные эффекты. Вот лишь несколько примеров. В 1995 году в Нью-Йорке 8 мужчин умерли после приема китайского средства для повышения потенции. Известно, что йохимбин дает серьезные осложнения на сердце. Шпанская мушка и кантаридин, рекомендуемые для лечения “любых видов импотенции”, являются сильными нервно-паралитическими ядами.

Мужские гормоны, нередко употребляемые мужчинами бесконтрольно и в больших дозах, могут привести к тому, что перестанут вырабатываться собственные гормоны. Виагра тоже далеко не безобидна: при приеме этого препарата нередко болит голова и спина, случаются расстройства желудка, нарушается яркость зрения и восприятие цветовой гаммы, краснеет лицо. Несколько слов об алкоголе и наркотиках. Многие считают, что бокал шампанского помогает расслабиться, избавиться от стрессов и усилить половое влечение. Это действительно так, однако врачи убедительно не рекомендуют проводить подобную процедуру слишком часто, поскольку злоупотребление алкоголем приводит к серьезным затруднениям с эрекцией и эякуляцией.

Кто-то утверждает, что испытывает более сильное половое влечение, если курит марихуану или нюхает кокаин. Однако подобное действие наркотиков быстротечно. Единственный же результат, который в итоге останется, – это утрата способности заниматься любовью в довершение к полной потере физического и психического здоровья.

Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.

Перед применением препаратов, указанных на сайте, проконсультируйтесь с врачом.

Уролог ответил на самые популярные вопросы о таблетке для эрекции

В первую очередь мы поинтересовались, как часто наши мужчины сталкиваются с диагнозом «эректильная дисфункция» и какова возрастная категория пациентов, которым в качестве лекарства прописывается таблетка для мужской силы.

— В последние годы обращений с проблемой эректильной дисфункции стало больше, но связать это с ухудшением здоровья я не могу. Скорее это связано с большей информированностью населения, доступом к медицинским ресурсам интернета и доступностью консультирования в урологических кабинетах. Пациенты стали моложе, и это тоже легко объяснимо: проблема больше беспокоит мужчин фертильного возраста, и они легче обращаются к врачу даже при незначительных проявлениях эректильной дисфункции.

Что касается существующих сегодня на фармрынке препаратов для улучшения потенции, то они могут назначаться пациентам с разными формами эректильной дисфункции как средства с доказанной эффективностью. Возрастных ограничений нет.

• Как действует таблетка для эрекции?

— Принцип действия таблетки — во временном влиянии на биохимические процессы в эректильной ткани, вследствие которых повышается кровенаполнение кавернозных тел полового члена. Данная сосудистая реакция происходит только под воздействием сексуальных стимулов, что очень важно. Лет десять назад использовались инъекционные препараты, вызывающие искусственную эрекцию без сексуальной стимуляции сразу после введения в кавернозное тело. Это было очень неудобно.

• Как долго «работает» таблетка?

— Действие таблеток различно. В среднем, 3-5 часов, что достаточно в большинстве случаев. Некоторые новые аналоги работают дольше — до 12-24 часов.

Продолжительность действия — вопрос выбора. Многие сексуально активные мужчины выбирают одну таблетку, чтобы быть в форме все выходные. Это удобно: не надо ничего прятать, ни о чем думать. Некоторые пациенты отмечают длительное положительное влияние на эрекцию – до 5-7 дней, что, возможно, связано с психогенным эффектом.

• Качество секса и оргазма не снижается?

— Качество секса данные препараты улучшают однозначно, если правильно подобрана дозировка, что уменьшает вероятность и так незначительных побочных эффектов. Все мужчины стремятся к более продолжительному сексу и сокращению интервалов между оргазмами: для них это является подтверждением их мужской силы.

Про качество самого оргазма мужчины думают меньше, если женщина достигает удовлетворения при более продолжительном сексе. Кроме того, мультиоргазм всегда качественно лучше, чем одиночный.

• Как часто можно принимать препарат для эрекции? Есть ли побочные эффекты при длительном применении?

— Принимать таблетку нужно «по требованию» примерно за час до полового акта, но не более одного раза в сутки. Побочных эффектов при длительном применении нет, эффекта привыкания или снижения эффективности препарата со временем не наступает.

• Можно ли принимать «таблетку для секса» здоровому мужчине, например, с целью продления полового акта?

— Конечно. Здоровым мужчинам для достижения большей продолжительности полового акта или уменьшения времени восстановления можно принимать таблетку без вреда для здоровья, если нет противопоказаний к приему препарата.

• Самая популярная таблетка для эрекции сегодня стоит недешево. Есть белорусские аналоги в другом ценовом диапазоне. Эффект отличается?

— Аналоги самой брендовой таблетки работают и используются. Белорусские варианты препарата эффективны и нареканий со стороны пациентов не вызывают, а стоят дешевле. Думаю, это лучшее соотношение цена-качество.

• Есть ли противопоказания к применению таких препаратов?

— Противопоказание к применению, в общем-то, одно — прием нитратов для лечения стенокардии. В данном случае прием «таблетки для секса» может быть опасен из-за синдрома «обкрадывания» сердечной мышцы и развития инфаркта миокарда. Здесь нужны другие средства, с менее выраженной сосудистой реакцией.

• Есть ли аналогичные таблетки для женщин?

— Женская сексуальность основана и зависит от огромного количества факторов — одна таблетка бессильна. У женщины слишком много «кнопок», на которые нужно нажимать, а у мужчины всего одна. Поэтому «женский» способ повысить сексуальную активность — любовь, и она не умещается в оболочку таблетки.

Консервативное лечение эректильной дисфункции

Консервативное лечение эректильной дисфункции

В настоящее время существует достаточно большое количество методов медикаментозного лечения эректильной дисфункции (ЭД). Выбор метода определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), при недостаточной эффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения. При неэффективности подобных методик возможно проведение оперативных вмешательств, однако необходимость в них возникает всё реже.

Афродизиаки при лечение эректильной дисфункции

На протяжении многих веков с целью продления сексуального долголетия использовали различные стимулирующие средства, преимущественно растительного происхождения, многие из которых относятся к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств. Подобные препараты в настоящее время объединяют названием афродизиаки. Своим названием эти препараты обязаны Афродите, греческой богине любви. Несмотря на то, что эффективность различных афродизиаков не доказана и применение их не имеет под собой научных обоснований, рынок подобных средств достаточно велик и в настоящее время. В связи с отсутствием достоверных сведений о механизмах действия и эффективности данных веществ не существует, мы не считаем нужным останавливаться на отдельных представителях этого обширного класса «препаратов».

Существующие способы и методы коррекции при лечение эректильной дисфункции можно объединить в четыре основные группы: психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию, а также хирургическое лечение. В последние годы интерес исследователей также стали привлекать возможности коррекции образа жизни при лечение эректильной дисфункции.

Коррекция образа жизни, как лечение эректильной дисфункции

Первоочередной задачей каждого врача является улучшение состояния больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и её лечении. Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. Для всех пациентов признаётся положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.

Впрочем, как уже говорилось ранее, у части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность, курение и ожирение позволяет добиться восстановления эректильной функции, что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Данное направление в лечение эректильной дисфункции в настоящее время привлекает особый интерес исследователей.

Психосексуальная терапия при лечение эректильной дисфункции

У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Впервые методика психосексуальной терапии предложена Masters и Johnson в 60-х годах . Вообще, психосоциальные факторы играют роль при любых формах ЭД, даже в случаях чисто органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент. Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом и с его партнёршей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и чисто психогенной ЭД.

Гормональная терапия при лечение эректильной дисфункции

История гормональной терапии при ЭД началась с уже упоминавшегося выше знаменитого французского невролога Чарльза Эдварда Броун-Секара (1817-1894). В 1889 году, в возрасте 72 лет, Броун-Секар сделал себе инъекцию вытяжки из яичек собак и морских свинок после чего отметил улучшение физической и умственной работоспособности, облегчение мочеиспускания и избавление от запора. В дальнейшем в создании и применении различных «эликсиров молодости» и омолаживающих операций были «замечены» такие известные учёные как Steinach, Lespinasse и многие другие.

Вещество ответственное за многочисленные «омолаживающие» эффекты было впервые идентифицировано в Голландии в 1935 году и получило название тестостерон (тесто – testes, стер – стерол, он – кетон).

В настоящее время отношение врачей к проведению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у мужчин продолжает оставаться противоречивым. Популярные термины такие как «андропауза» и «мужской климакс» в действительности существенно отличаются от аналогичных состояний у женщин и во многих случаях клинически неоднозначны.

Хотя факт снижения концентрации андрогенов в крови мужчин с возрастом не вызывает сомнений, точных данных о числе мужчин действительно страдающих андрогенной недостаточностью в настоящее время нет, что обусловлено как отсутствием чётких биохимических критериев, так и сложностью клинической дифференциации проявлений гипогонадизма от собственно проявлений старения. В ряду подобных признаков многими авторами рассматриваются также и эректильные нарушения.

Эффекты тестостерона и его производных (в первую очередь дигидротестостерона и эстрадиола) у взрослых весьма разнообразны и включают влияние на репродуктивные функции, вторичные половые признаки, положительное действие на настроение и либидо, анаболическое действие на костную и мышечную ткань. Кроме этого тестостерон и его производные оказывают действие на сердечно-сосудистую и кроветворную системы, распределение жировой ткани и на многие другие системы и органы. Действие андрогенов на эректильную функцию остаётся не до конца ясным. На сегодняшний день, очевидно, что оно весьма многогранно и индивидуально. С древнейших времён известно, что некоторые евнухи оставались способными к достижению эрекции в течение многих лет после кастрации. В исследованиях не выявлено непосредственной связи между уровнем тестостерона крови и эректильной функцией у различных мужчин, в то же время индивидуальные колебания уровня андрогенов способны оказывать влияние на качество эрекции.

В настоящее время назначение препаратов тестостерона при эректильной дисфункции считается показанным только больным с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма .

Среди существующих в настоящее время препаратов тестостерона выделяют пероральные препараты, препараты для внутримышечного и подкожного введения, а также трасдермальные формы.

Сложность перорального пути назначения андрогенных препаратов заключается в том, что при прохождении через печень многие их формы подвергаются метаболизму и инактивации. Период полужизни самого тестостерона не превышает 10 минут, в связи, с чем секреция тестостерона клетками Лейдига происходит постоянно, с пиком в утренние часы. Существующие андрогенные пероральные препараты либо структурно защищены от распада в печени (местеролон) либо всасываются в лимфу в составе хиломикронов (тестостерона ундеканоат). Общим недостатком для всех пероральных препаратов являются выраженные колебания их уровня в крови, а также значительные различия в биодоступности у разных пациентов, в связи с чем их применение в настоящее время ограничено .

Наиболее широко применяемыми при лечении эректильной дисфункции андрогенными препаратами являются тестостерон энантат и тестостерон ципионат, которые используются в виде внутримышечных инъекций . Данные препараты доказали свою клиническую эффективность в течение нескольких десятилетий. В большинстве случаев они достигают максимальной концентрации в плазме крови в течение 72 часов после введения . В течение последующих 10-21 дня уровень тестостерона прогрессивно снижается . Наиболее часто применяют масляные растворы тестостерона энантата и ципионата, которые вводят в дозах от 200 до 400 мг каждые 3-4 недели . Важным недостатком подобных препаратов является наличие значительных колебаний уровня тестостерона крови при их применении. При этом в первые дни после введения уровень тестостерона часто значительно превышает, а в последние – уступает физиологическим значениям .

Относительно новым является препарат тестостерона ундеканоат для внутримышечного введения. При его применении стабильный уровень тестостерона в пределах физиологических значений достигается в течение трёх дней после введения и сохраняется около 12 недель. В связи с этим интервал между внутримышечными инъекциями тестостерона ундеканоата (10-14 недель или 4 раза в год) почти в 5 раз превышает таковой для тестостерона энантата или ципионата. Интервал между первой и второй инъекцией должен составлять 6 недель, между последующими – 12 недель.

Среди препаратов тестостерона для накожного применения выделяют пластыри и гели. Первые пластыри, содержащие тестостерон, были предложены в начале 90-х годов ХХ века и предназначались для аппликации на кожу мошонки. Помимо неудобств, связанных с фиксацией, применение подобных пластырей сопровождается повышенными уровнями дигидротестостерона крови, что объясняется восстановлением вводимого тестостерона 5а-редуктазой, содержащейся в коже мошонки. Этого недостатка лишены пластыри для применения вне мошонки, однако они часто (?32% случаев) вызывают раздражение кожи, а у 12% пациентов развивается аллергический дерматит . Тестостерон-содержащие гели реже вызывают раздражение кожи и позволяют добиться адекватных уровней гормона в крови . Предложена также форма для аппликации на слизистую щеки.

В настоящее время продолжается разработка препаратов тестостерона, имплантируемых подкожно в форме гранул и микрокапсул . Характеризуясь значительной длительностью действия (до 6 месяцев) эти препараты также имеют существенные недостатки, основным из которых является необходимость проведения хирургических вмешательств при установке и удалении.

Основные опасения при назначении препаратов тестостерона связаны с возможностью стимулирования роста очагов рака простаты. Эта точка зрения основана на том, что рак простаты это гормонально-зависимая опухоль, основным методом лечения которой при невозможности радикального удаления является оперативная или медикаментозная кастрация. Впрочем, эти опасения не нашли подтверждения в проведённых исследованиях, которые не выявили повышения уровня простато-специфического антигена (ПСА) свыше нормативных значений и увеличения частоты рака простаты у мужчин, получавших тестостерон-заместительную терапию . Тем не менее, пальцевое ректальное исследование простаты и исследование уровня ПСА крови являются обязательными для всех мужчин в возрасте старше 45 лет перед началом лечения препаратами тестостерона, а также каждые 3 месяца в течение первого года лечения и ежегодно в дальнейшем . Кроме того, наличие рака простаты, а также инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией простаты, являются абсолютными противопоказаниями к проведению тестостерон-заместительной терапии .

Всем мужчинам до начала лечения, а также каждые 3 месяца в течение первого года терапии и ежегодно в дальнейшем необходимо проводить исследования уровня гематокрита . Это связано с тем, что тестостерон стимулирует эритропоэз и у части больных значительное увеличение количества эритроцитов может сопровождаться опасным повышением вязкости крови.

Когда требуется специфическая терапия при лечении эректильной дисфункции необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения.

Идеальное средство для лечения эректильной дисфункции должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие.

К настоящему времени в фармакотерапии ЭД сложились три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, пероральными препаратами и средствами разных групп.

Пероральные препараты при лечение эректильной дисфункции

Учитывая высокую эффективность и малую инвазивность, пероральные препараты стали терапией первого ряда в лечении больных с ЭД. Среди используемых для лечения ЭД пероральных средств, имеются с периферическим и центральным механизмом действия.

Йохимбина гидрохлорид – индоловый алкалоид, получаемый из коры дерева Йохимбе, долгое время имел репутацию эротизирующего средства и применялся для коррекции сексуальных расстройств обоих полов, что привело к появлению альтернативного названия “гидрохлорид Афродиты”. На протяжении многих лет йохимбин входил в состав Потексан, Винокон, Афродекс, имеющих в своем составе тестостерон, стрихнин, витамины и кофеин. Лишь с 1982 г. йохимбина гидрохлорид начали использовать как самостоятельное лекарственное средство при коррекции ЭД. Основное действие препарата основано на пресинаптическом блоке ?2-адренорецепторов, расположенных как в кавернозной ткани и кавернозных артериях, так и в центральной нервной системе . До сих пор окончательно механизм действия йохимбина гидрохлорида не выяснен. Нет до настоящего времени и единой точки зрения, касающейся целесообразности применения йохимбина при ЭД. Ряд авторов полагают, что йохимбин не может рассматриваться как средство лечения, тогда как другие считают использование препарата полезным при психогенной и нейрогенной ЭД, в особенности при периферической нейропатии. По данным различных авторов эффективность препарата в группе органической ЭД не превышает 30% и сравнима с плацебо .

Апоморфина гидрохлорид при лечение эректильной дисфункции

Открытия последних десятилетий в области нейрофизиологии эрекции привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения эректильной дисфункции. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина (Uprima, Ixense).

Апоморфина гидрохлорид является агонистом D2 дофаминовых рецепторов расположенных в основном в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Стимуляция этих рецепторов активируют проэректильные центральные проводящие пути, включающие в себя NO и окситоциновые системы, в свою очередь приводящие к эрекции. Апоморфин является быстродействующим и эффективным средством для лечения эректильной дисфункции. Определяемые концентрации в плазме отмечаются в среднем через 10 минут после приёма препарата, приводя к клиническому эффекту в пределах 18-19 минут, в сочетании с сексуальной стимуляцией .

Проведенные клинические исследования показали, что средняя полезность подъязычного апоморфина гидрохлорида в лечение эректильной дисфункции различного генеза составляет 45% . в большинстве случаев переносится хорошо. Наиболее частыми побочными эффектами апоморфина в дозах 2 и 3 мг являются тошнота (20%), головные боли (7%), головокружение (4%). В некоторых случаях апоморфин может вызвать появление вазовагального синдрома, проявляющегося транзиторными обмороками или синкопальными состояниями (0,2%) .

Таким образом, апоморфин является первым агентом центрального действия, одобренным для применения в лечение эректильной дисфункции в ряде стран, к числу которых пока не относится Россия. Основным преимуществом препарата является возможность его применения параллельно с нитратами, приём которых является противопоказанием для использования ингибиторов ФДЭ5 типа.

Прежде чем перейти к изложению данных о представителях наиболее важного на сегодняшний день класса медикаментозных препаратов для лечения ЭД, ингибиторов ФДЭ-5, считаем необходимым более подробно описать биохимические аспекты эректильной функции и её нарушений. Отдельно будут рассмотрены известные к настоящему времени сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ФДЭ5.

Биохимические аспекты эрекции и механизмы действия ингибиторов ФДЭ5 при лечение эректильной дисфункции

Роль циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в регуляции функциональной активности гладкомышечных клеток различных органов изучена достаточно подробно. Единым для всех органов механизмом действия цГМФ является активация цГМФ-зависимых протеинкиназ. В ткани кавернозных тел NO, выделяемый из нервных окончаний или эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, инициирует этот биохимический каскад: NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и соединяется с ферментом гуанилатциклазой (ГЦ), в результате чего активность данного фермента значительно возрастает . Это приводит к повышению продукции цГМФ, который, в свою очередь активирует протеинкиназу, фосфорилирующую несколько различных белков, что ведёт к снижению внутриклеточной концентрации ионов Ca2+ в результате выхода ионов из клетки и их накопления в саркоплазматическом ретикулуме. Итогом описанного процесса является расслабление гладкомышечных клеток сосудов полового члена, ведущее к увеличению артериального притока с последующей активацией венокклюзивного механизма.

Концентрация цГМФ во всех клетках определяется соотношением между уровнем его продукции ГЦ и скоростью его распада, происходящего в результате воздействия ферментов группы фосфодиэстераз. Нарушение баланса между двумя этими процессами, приводит к снижению внутриклеточной концентрации цГМФ, которое в ткани кавернозных тел наиболее часто встречается при нарушении выделения NO эндотелиальными клетками (эндотелиальной дисфункции). В этой связи, воздействие на активность ФДЭ5 типа, являющейся доминирующей формой данного фермента в кавернозной ткани, можно считать логически обоснованным методом коррекции такого рода нарушений , которые, как уже обсуждалось выше, проявляются в форме ЭД.

Следует отметить, что в условиях ингибирование ФДЭ даже незначительное усиление активности ГЦ может приводить к резкому повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и соответственно снижению тонуса гладкомышечных клеток. Это обстоятельство является причиной того, что применение нитратов является строгим противопоказанием для назначения ингибиторов ФДЭ-5 типа ввиду возможности развития выраженной гипотензии.

Три лекарства из данной группы, существующих на рынке в настоящее время, силденафил, тадалафил и варденафил, являются конкурентными и обратимыми ингибиторами гидролиза цГМФ каталитическим центром молекулы ФДЭ 5 типа. Силденафил и варденафил имеют в своей молекулярной структуре пуриновое кольцо, аналогичное цГМФ. Наличие дополнительных элементов в молекулах этих препаратов обеспечивает их более высокое сродство к ФДЭ-5 по сравнению с цГМФ и высокую селективность именно к этой форме фермента .

ФДЭ-5 является комплексным белком, имеющим две основные функциональные области примерно одинакового размера. Выделяют каталитическую область (К-область) и регулирующую область (Р-область). Каталитическая область является местом воздействия силденафила, варденафила и тадалафила. Р-область ФДЭ-5 регулирует степень активации фермента .

К-область содержит один каталитический центр, с которым связывается цГМФ в результате чего происходит его гидролиз до неактивного 5’-ГМФ, который быстро отделяется от молекулы ФДЭ-5. Поскольку силденафил, варденафил и тадалафил структурно схожи с цГМФ, они блокируют каталитический центр и препятствуют связи с ним цГМФ. Молекулы этих препаратов формируют дополнительные связи с молекулой ФДЭ-5, что обеспечивает им в несколько тысяч раз более высокое сродство к каталитической области ФДЭ-5 по сравнению с цГМФ. Другим важным преимуществом этих препаратов является то, что они не подвергаются гидролитическому действию. В результате этого распад цГМФ нарушается и отмечается его накопление в гладкомышечных клетках .

Лечение эректильной дисфункции (импотенции). Уникальные современные и высокоэффективные методики.

Первичная цель при лечении эректильной дисфункции – определить причину заболевания и при возможности вылечить его, а не только устранить его симптомы.

Исключение составляют психогенная эректильная дисфункция, посттравматическая артериогенная эректильная дисфункция у молодых пациентов, а также эректильная дисфункция, вызванная гормональными нарушениями (например, андрогенная недостаточность, гиперпролактинемия), которые можно вылечить, устранив причину заболевания.

Изменение образа жизни при эректильной дисфункции.

При обследовании пациента необходимо выявить обратимые факторы риска развития эректильной дисфункции. Изменение образа жизни и устранение факторов риска следует проводить до или одновременно с проведением лечения эректильной дисфункции.

Недавно проведенные исследования показали, что изменение образа жизни оказывает благоприятное влияние как на течение эректильной дисфункции, так и на состояние здоровья пациента в целом.

В ряде исследований показано, что терапевтическое действие ингибиторов ФДЭ-5 может усиливаться на фоне более активного купирования сопутствующих заболеваний и устранения факторов риска.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии.

В настоящее время при лечении эректильной дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии препаратами первого ряда считают ингибиторы ФДЭ-5 (Виагра, Левитра, Сиалис). Если простатэктомия была выполнена не по нервосберегающей методике, то эффективность препаратов этой группы, как правило, очень низкая. Если в послеоперационном периоде принимаемые внутрь препараты оказываются недостаточно эффективны, то в качестве терапии терапии 2-го и 3-го ряда рекомендуются инъекции в кавернозные тела и импланты в половой член.

По данным ряда исследований, применение в ранние сроки после радикальной простатэктомии высоких доз силденафила сопровождается сохранением гладких мышц в пещеристых телах. Ежедневное назначение силденафила также приводит к более высокой частоте самостоятельного восстановления нормальной эректильной функции после радикальной простатэктомии по сравнению с плацебо.

Весьма успешным методом лечения эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии при неэффективности пероральной или интракавернозной лекарственной терапии или вакуумных устройств остается имплантация протезов полового члена.

Эректильная дисфункция с устранимыми причинами.

Эректильная дисфункция на фоне гормональных нарушений.

При гормонально обусловленной эректильной дисфункции, как правило, имеется дефицит тестостерона либо в результате первичной недостаточности яичек, либо вследствие поражений гипофиза/гипоталамуса, в том числе, в связи с гормональноактивными опухолями гипофиза, вызывающими гиперпролактинемию.

В этом случае эффективна заместительная терапия тестостероном. Заместительная терапия тестостероном противопоказана у мужчин с раком простаты. Перед началом заместительной терапии тестостероном обязательно следует провести пальцевое ректальное исследование простаты и определить уровень ПСА в крови.

Посттравматическая артериогенная эректильная дисфункция у молодых пациентов.

У молодых пациентов с травмой органов таза или промежности отдаленная эффективность хирургической реваскуляризации полового члена составляет 60–70%. Необходимо подтверждение поражения артерий с помощью дуплексного УЗИ и фармакоартериографии полового члена.

Терапия эректильной дисфункции 1-й линии.

Терапия эректильной дисфункции пероральными лекарственными препаратами.

Фермент ФДЭ-5 гидролизует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) в кавернозной ткани пениса. Подавление ФДЭ-5 стимулирует усиление кровотока в пенисе, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, расширению кровеносных сосудов и эрекции.

На сегодняшний день на рынке существует 3 селективных ингибитора ФДЭ-5, одобренных Европейским агентством лекарственных средств (EMEA) и Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения эректильной дисфункции. Эти препараты сами по себе не вызывают эрекцию, и требуют наличия сексуальной стимуляции для ее возникновения.

Силденафил (Виагра)

Силденафил, который начали применять в 1998 г., является первым поступившим в продажу ингибитором ФДЭ-5. Действие силденафила проявляется спустя 30–60 мин после приема. Эффект может сохраняться до 12 ч. Используются дозировки в 25, 50 и 100 мг. Побочные явления, как правило, незначительны и купируются сами.

Тадалафил (Сиалис)

Тадалафил разрешен для лечения эректильной дисфункции в 2003 г. Действие препарата начинается через 30 мин после приема и продолжается в течение 36 ч., максимальная эффективность достигается спустя 2 ч. Эффективность препарата не зависит от приема пищи. Дозы приема – 5–20 мг.

Варденафил (Левитра)

Варденафил доступен в продаже с 2003 г. Препарат проявляет свое действие спустя 30 мин после приема. Дозы приема – 5, 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза – 10 мг.

Выбор или предпочтение между различными ингибиторами ФДЭ-5

На сегодняшний день нет данных исследований, сравнивающих эффективность или предпочтение пациентом силденафила, тадалафила и варденафила. Выбор препарата зависит от частоты половых актов (случайное применение или регулярная терапия; 3–4 раза в неделю) и личного восприятия препарата пациентом.

Следует помнить, что совместное применение нитратов и ФДЭ-5 строго противопоказано!

Местная лекарственная терапия эректильной дисфункции.

Для местного применения используют несколько препаратов (2% нитроглицерин, 15–20% гель с папаверином и 2% раствор или гель с миноксидилом). Поскольку толстый и глубокий слой белочной оболочки пещеристого тела препятствует быстрому всасыванию препаратов местного применения, разработаны средства, применяющиеся в сочетании с вазоактивными препаратами для улучшения всасывания. При применении сочетания препарата Topiglan TM – 1% геля апростадила и 5% геля димексида у 38,9% пациентов развивается эрекция, достаточная для проведения полового акта.

Однако, ни один из препаратов для местного применения не был одобрен FDA, и в настоящее время они не играют существенной роли в лечении эректильной дисфункции.

Вакуумные устройства для эрекции.

Вакуумные устройства для стимуляции эрекции обеспечивают пассивное заполнение пещеристых тел кровью при одновременном размещении сдавливающего кольца на основании пениса для задержки крови в пещеристых телах. Эффективность в отношении развития эрекции, достаточной для совершения полового акта, достигает 90%, независимо от причины эректильной дисфункции, а частота достижений удовлетворения –27–94%.

Из нежелательных явлений, при постоянном применении данного метода, чаще всего развиваются боли, затруднение эякуляции, петехии, кровоподтеки, онемение, появляющиеся менее чем у 30% пациентов. Устройства для вакуумной констрикции противопоказаны на фоне нарушений свертывания крови или при терапии антикоагулянтами.

Вакуумные эректильные устройства являются методом выбора у хорошо обученных пациентов старшего возраста, совершающих половые акты редко и страдающих сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказано применение лекарственных препаратов для лечения эректильной дисфункции.

Терапия эректильной дисфункции 2-й линии.

При неэффективности пероральных препаратов могут применяться интракавернозные инъекции. Эффективность их высокая – 85%.

Интракавернозные инъекции и препараты для их проведения.

Алпростадил (Каверджект, Эдекс, Виридал) – первое и единственное средство, одобренное для интракавернозного лечения эректильной дисфункции. В качестве монотерапии для интракавернозного введения он наиболее эффективен в дозах 5–40 мкг. Эрекция возникает спустя 5–15 мин и длится в зависимости от дозы препарата. Пациенту потребуется программа обучения (1 или 2 визита) для того, чтобы обучиться правильно вводить препарат.

Осложнения при интракавернозных инъекциях алпростадила включают боль в пенисе (у 50% пациентов после 11% инъекций), слишком длительная эрекция (5%), приапизм (1%) и кавернозный фиброз (2%). Боль обычно купируется сама собой при длительном применении. При фиброзе необходимо временно прекратить применение инъекций на несколько месяцев.

Действия, которые необходимо предпринимать при длительной эрекции.

При продолжающейся непрерывно более 4 часов эрекции пациентам рекомендуют приложить к половому члену холодный компресс и обратиться к врачу, чтобы не допустить повреждения кавернозных тел, которое может осложниться кавернозным фиброзом и органической формой эректильной дисфункции.

Комбинированные препараты

Комбинированная терапия позволяет пациенту воспользоваться преимуществами разных способов действия препаратов, так же как и уменьшить побочные эффекты снижением дозы каждого препарата.

• Папаверин (20–80 мкг) стал первым препаратом, используемым для интракавернозных инъекций. В настоящее время используется только в комбинированной терапии из-за высоких показателей побочных эффектов при монотерапии.
• Фентоламин используется в комбинированной терапии для усиления эффективности. При монотерапии его эффективность при лечении эректильной дисфункции низкая.
• Ограничены данные в научной литературе в поддержку использования других препаратов, таких как вазоактивные интестинальные пептиды (VIP), доноры NO (линзидомин), форсколин, активаторы калиевых каналов, moxisylyte или пептид, связанныйс геном кальцитонина (CGRP), обычно сочетаемый с основными препаратами. Большинство комбинаций нестандартизированы, и во многих странах мира некоторые из перечисленных препаратов имеют ограниченную доступность.
• Папаверин (7,5–45 мг) в сочетании с фентоламином (0,25–1,5 мг) и папаверин (8–16 мг) в сочетании с фентоламином (0,2–0,4 мг) плюс алпростадил (10–20 мкг) широко используются, и показатели их эффективности высокие, хотя они не являются лицензированными препаратами для лечения эректильной дисфункции.

Тройное сочетание применения папаверина, фентоламина и алпростадила имеет самые высокие показатели эффективности, достигая 92%. Эта комбинация имеет те же побочные эффекты, что и монотерапия алпростадилом, но благодаря низким дозам последнего отмечается более низкая частота болей в пенисе. Однако, по сравнению с использованием папаверина, чаще развивается кавернозный фиброз (5–10%).

Внутриуретральное введение алпростадила

Для лечения эректильной дисфункции утверждена специфическая лекарственная форма алпростадила (125–1000 мкг) в составе микросуппозиториев (MUSETM). Сосудистая связь уретры с пещеристыми телами позволяет препарату распространяться между этими структурами. Эрекции, достаточные для совершения полового акта, развивались у 30-65,9% пациентов. В клинической практике использованы только более высокие дозы (500 и 1000 мкг), причем стабильность реакции была низкой. Эффективность может повышаться при установке на основание пениса сдавливающего кольца (ACTISTM).

Наиболее частыми нежелательными явлениями являются – локальная боль (29–41%) и головокружение (1,9–14%). Фиброз пениса и приапизм развиваются очень редко (менее чем в 1% случаев). Со способом введения препарата связаны нежелательные явления – кровотечения из уретры (5%) и инфекции мочевых путей (0,2%).

Терапия 3-й линии лечения эректильной дисфункции (протезирование полового члена).

Протезирование полового члена – верните себе эрекцию, а своей женщине – мужчину!

При неэффективности лекарственной терапии эректильной дисфункции или в случае предпочтения пациентом решения проблемы на длительный срок рассматривается хирургическое лечение или имплантация протезов полового члена. Существует два типа протезов: гибкие (полужесткие) и надувные (2- или 3-компонентные).

Большинство пациентов предпочитают 3-компонентные протезы, в силу достижения при их использовании более «естественной» эрекции. Тем не менее 2-компонентные надувные протезы также могут быть рекомендованы, как более надежные. У них менее сложная механика и их легче имплантировать.

Полужесткий протез позволяет достичь постоянной устойчивой эрекции и подходит пожилым пациентам, часто вступающим в сексуальные отношения.

Надувные протезы отличаются высокой стоимостью.

Имплантация протеза полового члена имеет наиболее высокие показатели эффективности (70–87%) среди разных вариантов лечения эректильной дисфункции.

Осложнения протезирования полового члена.

При имплантации протезов полового члена осложнения бывают двух видов: механические повреждения и инфекция.

В результате технических модификаций наиболее часто используемых 3-компонентных протезов (AMS 700CX/CXMTM и Mentor Alpha I TM) частота механических повреждений протезов в течение 5 лет динамического наблюдения составила 5%.

Более аккуратные действия хирурга и адекватная антибиотикопрофилактика приводят к снижению частоты развития инфекционных осложнений до 2–3%.

При инфекционном осложнении необходимо удалить протез, провести антибиотикотерапию и спустя 6–12 мес выполнить повторную имплантацию. Тем не менее, вариант с удалением протеза и одномоментной повторной имплантацией после обильного промывания протеза лекарственными растворами также имеет эффективность 82%.

Консультации по всем вопросам, связанным с диагностикой и лечением эректильной дисфункции (импотенции) и преждевременной эякуляции (преждевременного семяизвержения), запись на прием:

Телефон: +7 (499) 397-84-98

Уролог-андролог, к.м.н. Миленин Кузьма Николаевич.

Звоните и пишите! Записывайтесь на прием! Буду рад Вам помочь!