Паховая эпидермофития у мужчин: лечение, причины, патогенез

Паховая эпидермофития у мужчин: симптомы и лечение

Паховая эпидермофития – грибковое поражение кожи с красной сыпью и зудом, формируется в глубоких складках. В медицинской практике также применяется термин «микоз крупных складок тела» – это аналогичный диагноз, но подразумевает присоединение нескольких классов грибков и появление очагов не только в паховой области.

Возбудитель и пути инфицирования

Возбудитель паховой эпидермофитии – паразитарный гриб Epidermophyton floccosum. В острой фазе заболевание заразно и передается такими путями:

  • аутоинокуляция – перенос грибка из очага воспаления на руках или ногах;
  • непрямой путь – заражение через бытовые предметы, на которых остались чешуйки эпидермиса с патогенным грибком: одежда, полотенце, простынь, сидение;
  • прямой – передача от носителя во время полового акта.

Активному развитию эпидермофитии паховых складок способствуют факторы риска:

  • высокая влажность и локальная гипертермия – пик заболеваемости наблюдается у жителей тропического и субтропического климата в летний период;
  • обтягивающая, плотная одежда, не пропускающая воздух – синтетические материалы с толстой нитью;
  • повышенная потливость;
  • ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния;
  • гонорея;
  • хламидиоз;
  • микоплазмоз;
  • трихомониаз.

У мужчин такое поражение кожных складок встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, по статистике заболеваемости в США.

Симптомы паховой эпидермофитии у мужчин

Поражение грибком начинается с острой фазы, которая переходит в хроническую при отсутствии своевременного лечения. Характерные проявления:

  • симметричные розовые, красноватые пятна с четким контуром;
  • шелушение пораженной площади кожи;
  • кольцевидные очаги с отечными включениями яркого красного цвета, состоящими из везикул, пустул, папул;
  • болезненность при любой физической активности.

Быстрый периферический рост формирует очаги до 15 см в диаметре. Эпидермофития в паховой области вовлекает в процесс мошонку и внутреннюю часть бедра, но поражения кожи полового члена не наблюдаются.

Стадии развития

Вначале заболевание не проявляется клиническими симптомами – инкубационный период длится до 3 недель. Затем появляются и стремительно развиваются первые признаки – от пары недель до нескольких месяцев.

Дальнейший сценарий развития заболевания:

  • хроническая форма с частыми рецидивами – самый распространенный вариант;
  • бессимптомное носительство – определяется только лабораторной диагностикой;
  • самопроизвольное излечение – крайне редкий случай.

Если вовремя не обратиться к венерологу, эпидермофития будет беспокоить годами, особенно сильно обостряясь летом.

Диагностика

Врач оценивает клиническую картину и назначает инструментальные, лабораторные исследования:

  • микроскопический анализ препарата чешуек;
  • бактериологический посев;
  • полимеразная цепная реакция;
  • осмотр лампой Вуда.

Во время дифференциальной диагностики венеролог исключает такие патологии, как эритразма, нейродермит, вирус герпеса, аллергический и себорейный дерматиты, кандидоз.

Центр Урологии, Гинекологии и Репродуктологии в Москве проводит лабораторную и дифференциальную диагностику паховой эпидермофитии с дальнейшим лечением.

Способы лечения

Только по результатам анализов можно утверждать, что паховая складка поражена эпидермофитами. Лечение паховой эпидермофитии у мужчин состоит из таких направлений:

  • этиотропное: фунгициды, фунгистатики для борьбы с причиной патологии;
  • симптоматическое: препараты для устранения зуда, дискомфорта, косметического дефекта;
  • патогеническое: для устранения факторов риска.

Схему лечения назначает только специалист. Он оценит наличие вторичной инфекции, стадию заболевания, и предупредит ее дальнейшее распространение.

Возможные осложнения

Если не лечить эпидермофитию паховой области, возможны косметические дефекты и осложнения. К первым относится загрубение пораженного участка кожи, наподобие мозоли. К осложнениям – присоединение вторичной инфекции, которая, в зависимости от патогенеза, может поражать половой член, мочеиспускательный канал.

Паховая эпидермофития

Паховая эпидермофития — это поражение эпидермиса, которое возникает в паховой, подмышечной областях и ягодичных складках, относится к группе грибковых заболеваний. В редких случаях воспаление переходит на промежутки между пальцами ног, а также на ногтевые пластины 1 и 5 пальцев ног. В медицине это заболевание также называют экземой Хебра или окаймленной экземой.

  • Причины паховой эпидермофитии
  • Симптомы паховой эпидермофитии
  • Диагностика паховой эпидермофитии
  • Лечение паховой эпидермофитии
  • Профилактика паховой эпидермофитии

Паховая эпидермофития встречается только у людей. Мужчины инфицируются в три раза чаще, чем женщины. У детей и подростков экзема Хебра наблюдается крайне редко. Воспалительный процесс у мужчин локализуется не только в паховой области, но и распространяется в зоны мошонки и ануса, у женщин — в подгрудных складках.

Читайте также:
Кардиология

Причины паховой эпидермофитии

Возбудителем болезни являются паразитарные грибы Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes. Размножаются они в условиях повышенной температуры и влажности. Заражение происходит через инфицированные грибком предметы личного пользования, белье, обувь и т. д. Нередко грибком Trichophyton rubrum заражаются в душевых и банях, при этом поражаются стопы.

Риск инфицирования повышается при следующих факторах:

  • Нарушение углеводного обмена;
  • Болезни эндокринной системы (сахарный диабет);
  • Грибковое поражение стоп и ногтей (микоз и онихомикоз);
  • Наличие ран на поверхностном слое кожи;
  • Ожирение;
  • Усиленное потоотделение;
  • Опрелость кожных покровов;
  • Повышенная температура окружающей среды и влажность;
  • Несоблюдение правил личной гигиены.

Симптомы паховой эпидермофитии

Недуг начинается с появления небольших (до 1см) розовых пятен. Они имеют круглую форму и покрытую чешуйками поверхность. Для окружности пятен характерна корочка с появлением на ней пузырьков. Постепенно инфицированные участки увеличиваются в размерах, достигая в диаметре до 10 см. Нередко пятна срастаются, распространяясь на смежные области: внутреннюю часть бедер, промежность, анус, мошонку, между ягодицами и в складках под ними, под молочными железами. При этом очаги воспаления имеют красновато-коричневый или алый цвет, четко выраженные границы и отечность по периферии. Иногда окаймленная экзема осложняется появлением гнойничков, пузырьков, мокнущей эрозийной корочкой. Субъективно больной ощущает зуд.

Для паховой эпидермофитии стоп характерны три стадии (сквамозная, дисгидротическая, интертригинозная), каждая из которых имеет свою клиническую картину:

При сквамозной форме инфицируется кожа свода стоп. На начальном этапе симптомы могут отсутствовать, поэтому больной является носителем инфекции, даже не подозревая этого. Затем появляется шелушение и зуд.

Клиническая картина дисгидротической стадии отличается ярко выраженным воспалением, появляющимися плотными пузырьками, которые лопаясь, образуют эрозийные и язвенные очаги. Кожа по краям эпидермиса отслаивается. Как правило, дисгидротическая эпидермофития распространяется на тыльную часть стопы и боковые поверхности. В запущенной форме болезнь может осложниться бактериальной инфекцией, что приводит к следующим вторичным болезням: лимфангиту, тромбофлебиту, воспалению регионарных лимфоузлов и рожи голеней. Лечение паховой эпидермофитии стопы на этой стадии проходит значительно дольше.

В случаях поражения кожи в промежутках между пальцами развивается интертригинозная эпидермофития. На воспаленных участках образуются трещины, кожа по краям отслаивается и больного беспокоит жжение и сильный зуд. Межпальцевая грибковая инфекция может иметь хронический характер, обостряясь в холодное время года.

При заболевании паховой эпидермофитией стоп паразитарный грибок может передаваться на ногти, поражая чаще всего 1 и 5 ногтевые пластины. Они приобретают желтый цвет, утолщаются, деформируются, разрушаются и крошатся, что называется гипертрофической эпидермофития ногтей. В другом варианте этого заболевания может происходить онихолизис — истончение ногтевой пластинки и отторжение ее от мягких тканей пальца.

Необходимо знать, что без своевременной диагностики болезнь может длиться много лет, перерастая в хроническую форму, чередуясь периодами обострения и ремиссии.

Диагностика паховой эпидермофитии

При обнаружении вышеперечисленных симптомов больной должен обратиться к дерматологу, который проведет дифференциацию с такими заболеваниями:

  • Руброфития;
  • Эритразрм;
  • Псориаз;
  • Поверхностная форма кандидоза;
  • Экзема.

Окончательный диагноз паховой эпидермофитии выносится только после микроскопического бактериологического исследования соскоба чешуек кожи с пораженных участков. При лабораторном обнаружении паразитарных организмов Trichophyton rubrum можно говорить о данном виде заболевания.

Лечение паховой эпидермофитии

Терапия зависит от формы и стадии заболевания. Как правило, на начальной и средней тяжести протекания, пациенту назначают местное лечение в виде противогрибковых препаратов:

  • Серная мазь:
  • Эконозол;
  • Микосептин;
  • Клотримазол;
  • Микофунгин;
  • Циклопирокс и др.

Кроме того, для снятия изнуряющего зуда прописывают антигистаминные лекарства:

  • Лоратадин;
  • Тавегил;
  • Супрастин и т.п.

При острой стадии паховой эпидермофитии лечение на первом этапе подразумевает подсушивание воспаленных участков с помощью примочек 1% раствора резарцина или 0,25% раствора нитрата серебра. Также для этой цели используют мази:

  • Тридерм;
  • Микозолон.
Читайте также:
Флебология

Лишь после снятия острого воспаления, приписывают противогрибковые средства. Если болезнь осложнена бактериально и наблюдаются гнойные разрастания, то врач в обязательном порядке назначает антибиотики.

Местные препараты наносятся на воспаленные очаги 2 раза в день. Курс лечения составляет не менее одного месяца.

При поражении паховой эпидермофитией ногтевых пластин, они удаляются, а ложе ногтя обрабатывается фукарцином или зеленкой, затем применяют вышеперечисленные противогрибковые препараты.

Необходимо помнить, что в процессе излечения в обязательном порядке производится тщательная дезинфекция вещей больного.

Во избежание рецидивов, курс терапии должен включать не только медикаментозное воздействие, но и ряд профилактических процедур.

Профилактика паховой эпидермофитии

Предупредить возобновление болезни и перерастание ее в хроническую форму помогут такие мероприятия:

  • Ежедневное принятие душа в жаркое время года;
  • Вытирание насухо тела после водных процедур;
  • Борьба с потливостью;
  • Своевременная стирка белья;
  • Использование личной обуви в бассейне и бане;
  • Дезинфекция предметов и белья, которые использовал больной;
  • После выздоровления, ежедневно на протяжении трех недель проблемные участки смазывать 2% раствором йода.

Прогноз в излечении паховой эпидермофитии благоприятный, при условии точного соблюдения указаний врача и принятия профилактических мер.

Лечение пахового микоза

Грибковые заболевания кожи поражают ее поверхностный слой и не представляют опасности для жизни. Однако они снижают качество жизни, меняя внешний вид кожного покрова и вызывая зуд, мешающий больному находиться в обществе. К таким поражениям относится паховый микоз, встречающийся у 10% пациентов с грибковыми инфекциями.

Паховый микоз

Паховая эпидермофития, или микоз паховых складок, – третья по частоте форма грибковой инфекции кожи после микоза стоп и «стригущего лишая». Заболевание может встречаться в любом возрасте, но особенно часто им страдают люди среднего возраста и пожилые. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины.

Заболевание чаще возникает во влажном и жарком климате, что связано с особенностями роста возбудителя болезни.

Причины появления пахового микоза

Болезнь возникает при сочетании нескольких причин: действия патогенного или условно-патогенного возбудителя, особенностей организма и неблагоприятных внешних условий. Паховый микоз кожи в 40% случаев вызывает Epidermophyton floccosum, у 25% – Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale и у 20% – Trichophytom rubrum. У остальных больных заболевание вызывают грибки рода Candida, плесневые микроорганизмы или их сочетание с дерматомицетами.

  1. E. floccosum и T. rubrum часто приводят к развитию хронической формы болезни, а T. Mentagrophytes вызывает острый воспалительный процесс.

Поражение паховых складок нередко сочетается с атопическим дерматитом и микозом стоп.

Паховый дерматомикоз легко передается от человека к человеку при использовании одних полотенец. Кроме того, грибок можно перенести самостоятельно с области подошвы при микозе стопы.

Грибки отлично живут в теплых влажных местах. Они выделяют ферменты, разрушающие поверхностный слой кожи. Это позволяет им хорошо закрепиться в паховых участках. Существуют условия, увеличивающие риск заболеть этим микозом:

  • мужской пол;
  • ожирение;
  • избыточная потливость;
  • иммунодефицит;
  • дерматит в паховой области;
  • диабет;
  • использование тесного нижнего белья;
  • частое пребывание в мокрой одежде, купальном костюме;
  • проживание в тропическом климате.

Симптомы

Высыпания при паховом микозе представляют собой красноватые пятна с коричневым оттенком, слегка возвышающиеся над кожей. Их границы хорошо очерчены, они имеют круглую или овальную форму. Поверхность таких пятен мелко шелушится.

Очаги постепенно увеличиваются и сливаются между собой, образуя полициклические формы с фестончатыми краями. Поражение выходит за границу паховой складки, распространяясь на бедра, живот, ягодицы, у мужчин – на половой член и мошонку.

Постепенно центральная часть пятна становится бледнее. Край, напротив, приобретает форму шнура, становится отечным, красным и приподнимается над кожей. Летом, а также при сильном трении или потливости, происходит обострение пахового микоза. Оно проявляется появлением на границе очага мелких пузырьков и корочек, сопровождающихся зудом.

Если не обращаться к дерматологу и заниматься самолечением, болезнь приобретает стертый многолетний характер с обострением в летнее время, принося больному существенные неудобства. В этом случае стоимость лечения будет существенно выше своевременно начатой терапии.

Читайте также:
Низкая чувствительность головки у мужчин: причины

Диагностика микоза паховых складок

Большинство случаев пахового микоза можно распознать при осмотре дерматолога. Дополнительное обследование может включать:

  • соскоб кожи с пораженного участка, обработка его гидроксидом калия и исследование под микроскопом для выявления клеток грибка;
  • помещение образца соскоба на питательную среду, чтобы грибковые клетки выросли в большом количестве, что позволит изучить их биохимические свойства.

Иногда паховый микоз неправильно диагностируется. В этом случае он протекает под видом других заболеваний, например, экземы. Лечение пахового микоза при этом может быть недостаточно эффективно. В этом случае может потребоваться осмотр у дерматолога с помощью лампы Вуда или даже биопсия пораженного участка.

Лечение и профилактика микоза

Грибковые инфекции кожи склонны к лекарственной устойчивости. В более легких случаях врачи ограничиваются использованием только наружных средств. Они включают разнообразные противогрибковые мази, кремы, аэрозоли, спреи и другие формы.

Жители Москвы и регионов могут купить в нашем Интернет-магазине эффективный препарат, позволяющий быстро вылечить паховый микоз. Это лосьон Клотримазол для ногтей и кожи. Он доступен по цене и отлично борется с грибком на поверхности кожи. Для лечения достаточно наносить препарат тонким слоем 1 – 2 раза в день в течение 10 – 14 дней.

Средство можно использовать и для профилактики повторного заболевания, периодически нанося его на сухую чистую кожу паховых складок в летнее время. Если одновременно имеется микоз стоп, его также можно лечить с помощью лосьона Клотримазол.

При более стойких инфекциях врачи назначают препараты для приема внутрь.

При сильном воспалении и зуде могут назначаться наружные глюкокортикоидные кремы. Курс лечения длится до исчезновения всех признаков болезни и еще в течение месяца после этого. Только такой долгий курс помогает избавиться от грибка в паху. Поэтому лучше предупредить развитие микоза, чем его вылечить.

Для профилактики болезни, помимо соблюдения личной гигиены, врачи рекомендуют пользоваться препаратом Микоспрей. Его можно наносить на кожу утром после душа. Он обладает противогрибковым и антибактериальным действием, предупреждает воспаление и инфекцию в паховых складках. Купить Микоспрей можно в нашем Интернет-магазине.

Меры профилактики грибка:

  • носить трусы без плотной резинки в нижней части, прилегающей к паху;
  • использовать хлопок и другие натуральные гигроскопичные материалы для белья;
  • после купания тщательно просушивать паховые области полотенцем;
  • при потливости применять специальные присыпки, поглощающие пот.

Сочетание простых мер предупреждения болезни, лекарственных профилактических и лечебных средств, запас времени и терпения помогут каждому больному избавиться от пахового грибка.

Паховая эпидермофития – симптомы и лечение

Что такое паховая эпидермофития? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Паховая эпидермофития — грибковое заболевание кожи, характеризующееся зудом и сыпью в области крупных складок кожи, преимущественно паховых.

В отечественной дерматологии паховая эпидермофития (epidermophytia inguinalis, eczema marginatum) выделена в отдельное заболевание, причиной которого является инфицирование паразитарным грибом Epidermophyton floccosum. В мировой дерматологии этот термин не применяется, так как поражение паховых и других складок тела чаще вызывают другие патогенные грибы, такие как Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans и Trichophyton mentagrophytes. Поэтому в практике применяется термин “микоз крупных складок тела” (Tinea cruris) [1] .

Пути инфицирования:

  • Прямой — передача возбудителя непосредственно от носителя или больного при тесном телесном контакте.
  • Непрямой — более частый путь заражения через различные предметы, на которых находятся чешуйки кожи с патогенными грибами (простыни, деревянные скамьи, одежда, полотенца, сидения унитазов, лежаки на пляжах, медицинский инструментарий).
  • Аутоинокуляция — перенос возбудителя из очагов поражения на руках или ногах.

Факторы риска:

  • повышенная температура и влажность (поэтому пик заболеваемости приходится на лето и пребывание в тропическом и субтропическом климате);
  • плотно прилегающая к телу одежда;
  • ряд хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, лимфома, синдром Кушинга;
  • гипергидроз (повышенная потливость);
  • ожирение;
  • иммунодефицит (например, ВИЧ-инфекция);
  • семейная и генетическая предрасположенность [2] .
Читайте также:
Болит низ живота у мужчины: причины и что делать

Паховая эпидермофития является распространённым заболеванием. Например, США пациенты с этой патологией составляют до 10-20 % всех посещений дерматологов [3] . Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Наиболее часто заболевание отмечается у военнослужащих, заключённых и спортсменов. Заболевание в более редких случаях может встречаться и у детей, особенно страдающих ожирением [4] .

Симптомы паховой эпидермофитии

Для паховой эпидермофитии характерно:

  • Острое начало заболевания с переходом в вялотекущий хронический процесс в случае отсутствия лечения.
  • Появление симметрично расположенных розово-красных пятен, резко ограниченных от здоровой кожи, с шелушащейся поверхностью. Вследствие быстрого периферического роста формируются обширные очаги до 10-15 см в диаметре.

  • Формирование кольцевидных или гирляндообразных очагов с периферическим сливным или прерывистым отёчным валиком красного цвета, состоящим из папул, пустул, везикул, чешуек и с центральной зоной видимо здоровой кожи [7] .

  • Локализация сыпи в области паховых складок и внутренней поверхности бёдер, причём мошонка у мужчин нередко вовлекается в процесс, а поражения кожи полового члена не наблюдается. Реже высыпания могут локализоваться в подмышечной области, промежности, межъягодичной складке и в складках под молочными железами.
  • У части больных могут появляться дополнительные очаги поражения за пределами основного очага — так называемые отсевы.
  • Примерно у половины больных имеется микоз стоп.
  • Зуд и болезненность в очагах поражения, которая усиливается при ходьбе.

Патогенез паховой эпидермофитии

При наличии благоприятных условий патогенный гриб внедряется в кожу и начинает размножаться. Важное значение придаётся продуцируемому грибами ферменту кератиназе, который позволяет им проникать в клетки эпидермиса.

После внедрения гриб прорастает в виде ветвистого мицелия. Если скорость отшелушивания (десквамации) эпителия невелика, мицелий гриба распространяется далее по прилегающим участкам кожи. В противном случае происходит либо самопроизвольное выздоровление, либо бессимптомное носительство. Решающим моментом является состояние местной иммунной защиты (макрофагов, Т-клеток, секреции и ммуноглобулина A ) [5] .

Дерматофиты (грибки) содержат молекулы углеводной стенки (β-глюкан). Эти молекулы распознаются рецепторами, такими как Dectin-1 и Dectin-2, которые активируют сходные рецепторы 2 и 4 (TLR-2 и TLR-4) и запускают механизм иммунной защиты [6] .

Определённую роль имеют ненасыщенный трансферрин плазмы (подавляет дерматофиты, связывая их ветвящиеся тонкие трубочки ), комплемент, опсонизирующие антитела (распознают чужие молекулы) и фагоцитоз нейтрофилами. Все эти механизмы препятствуют вовлечению в процесс глубоких тканей, поэтому дерматофиты никогда не проникают дальше базальной мембраны эпидермиса. В типичных случаях скорость разрастания мицелия значительно превышает как десквамацию эпителия, так и время на формирование иммунного ответа. В результате образуются кольцевидные очаги с периферической зоной активного размножения грибов и с центральной зоной, где кожа выглядит здоровой, так как здесь процесс частично или полностью подавлен средствами местного иммунитета.

Классификация и стадии развития паховой эпидермофитии

Общепринятой классификации заболевания не существует. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в российской редакции определяет заболевание как “эпидермофития паховая”, код — В35.6. В оригинальной редакции болезнь называется Tinea inguinalis (Tinea cruris) — микоз складок.

В развитии заболевания можно выделить несколько стадий:

  1. Инкубационный (скрытый) период — от момента инфицирования до появления клинических симптомов. Длится в среднем около 2-3 недель;
  2. Стадия активных клинических проявлений различной интенсивности. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

В дальнейшем патологический процесс может развиваться по различным сценариям:

  • Переход в хроническую форму с частыми рецидивами заболевания — наиболее частый вариант.
  • Самопроизвольное излечение — наступает в редких случаях.
  • Бессимптомное носительство — может наблюдаться изначально и без стадии клинических проявлений. Представляет опасность в эпидемиологическом плане [8] .

Без лечения заболевание может продолжаться годами, обостряясь летом или во время пребывания в областях с тёплым и влажным климатом.

Читайте также:
Признаки трихомонада у мужчин в острый и хронический период

Осложнения паховой эпидермофитии

Частым осложнением хронической формы паховой эпидермофитии является лихенизация ( утолщение кожи, усиление её рисунка и нарушение пигментации) , возникающая от расчёсов при сильном зуде. Процесс напоминает ограниченный атопический дерматит [8] .

Другим осложнением является присоединение вторичной бактериальной инфекции, что ведёт к эрозированию очагов поражения, появлению пустул (гнойничков), мокнутию, резкой болезненности. В запущенных случаях возможно появление обширных язв.

В некоторых случаях происходит вторичное инфицирование дрожжеподобными грибами Candida, что утяжеляет течение заболевания и его лечение.

Применение для лечения препаратов, содержащих стероиды, приводит к появлению так называемого микоза инкогнито, при котором клиническая картина заболевания может кардинально меняться и становиться атипичной [9] . Кроме того, длительное применение этих препаратов может привести к атрофии кожи в очагах поражения и инфицированию пиококками.

Диагностика паховой эпидермофитии

Диагностика паховой эпидермофитии основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах лабораторных и инструментальных исследований [10] .

  • Наиболее распространенным и общепринятым методом диагностики является микроскопическое исследование нативного препарата чешуек кожи с очагов поражения, обработанных 10-15 % раствором едкой щёлочи (КОН). С помощью этого исследования можно выявить мицелий и споры гриба [11] . Данный метод позволяет быстро подтвердить диагноз, недостатком является невысокая чувствительность (ложноотрицательный результат наблюдается в 15 % случаев).
  • Культуральное исследование с посевом материала из очагов поражения на специальную среду Сабуро. Позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антимикотическим препаратам. Недостатком метода является длительность исследования (от 3 до 6 недель).

  • В последнее время для диагностики паховой эпидермофитии стал применяться метод определения ДНК возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [12] . Это самый перспективный метод диагностики, но основным недостатком является дороговизна исследования и наличие специализированной лаборатории.
  • В затруднительных случаях может применяться биопсия с очагов поражения с последующим гистологическим исследованием.
  • Осмотр лампой Вуда позволяет отдифференцировать паховую эпидермофитию от эритразмы, при которой отмечается кораллово-розовое свечение очагов.

Во всех случаях диагноз заболевания должен быть подтверждён лабораторными методами исследования.

Паховую эпидермофитию следует отличать от следующих заболеваний:

  • Эритразма — хронически протекающее заболевание кожи, вызванное бактерией Corynebacterium minutissimum.
  • Опрелости (интертриго, интертригинозный дерматит) — дерматит от механического раздражения кожи за счёт трения соприкасающихся складок тела.
  • Стрептококковое интертриго — серозно-гнойное воспаление кожи с образованием пузырей, развивающееся в складках кожи. Ч асто возникает у детей и взрослых с ожирением.
  • Ограниченный нейродермит — поражение кожи нейроаллергического типа с развитием очагов высыпаний и выраженным зудом , который может проявляться в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бёдер, на коже мошонки.
  • Кандидоз складок — поверхностное поражение кожи, вызванное грибками рода Candida. Чаще возникает у больных с сахарным диабетом.
  • Чёрный акантоз — гиперпигментация кожных покровов. С вязан с ожирением.

  • Гистиоцитоз Х у детей — генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется образованием специфических клеточных гранулём в различных органах и тканях. Часто проявляется кожными высыпаниями.
  • Аллергический дерматит крупных складок. Возникает вследствие аллергии кожи к различным веществам, содержащимся в нижнем белье, одежде, дезодорантах, туалетном мыле, медикаментах.
  • Инверсионный псориаз складок.
  • Себорейный дерматит при его локализации в складках кожи.
  • Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро — Хейли — Хейли. Это наследственный буллёзный дерматоз [8] .

Лечение паховой эпидермофитии

Лечение паховой эпидермофитии должно включать в себя:

  • Этиотропное лечение — п рименение средств, направленных на устранение причины болезни : фунгистатических (подавляющих жизнедеятельность гриба) и фунгицидных (уничтожающих грибы).
  • Патогенетическое лечение — м ероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию заболевания или возникающих в процессе течения болезни.
  • Симптоматическое лечение — применение препаратов, влияющих на объективные и субъективные симптомы заболевания [8] .

Для лечения применяются препараты группы имидазолов, триазолов и аллиламинов. Перспективным и эффективным является новый азоловый антимикотик люликоназол, обладающий более сильным фунгицидным действием против различных видов дерматофитов, чем тербинафин. Применяется в форме 1 % крема один раз в день в течение 1-2 недель. Одобрен US Food and Drug Administration ( Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для лечения микозов паховой области.

Читайте также:
Лечение повышенной потливости (гипергидроза)

При наличии острых воспалительных явлений применяют примочки [14] :

  • ихтиол, раствор 5-10 % — 2-3 раза в сутки наружно в течение 1-2 дней;
  • бриллиантовый зеленый, водный раствор 1 % — 1-2 раза в сутки наружно в течение 1-2 дней;
  • фукорцин, раствор — 1-2 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней;

В последующем назначают пасты и мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:

  • миконазол + мазипредон — 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней;
  • изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат — 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней;
  • клотримазол + бетаметазон, крем — 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней.

При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве “примочки” и комбинированные антибактериальные препараты [14] :

  • ихтиол, раствор 5-10 % — 2-3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней;
  • натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем — 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней;
  • бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем — 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней.

В большинстве случаев для лечения достаточно местного применения лекарственных средств. В отдельных случаях при распространённом процессе и наличии осложнений возможно назначение системной терапии:

  • итраконазол 100 мг — 1 раз в сутки в течение 14 дней;
  • тербинафин 250 мг — 1 раз в сутки в течение 2-3 недель.

При выраженном зуде рекомендуется назначение антигистаминных и седативных препаратов.

Важным моментом является борьба с потливостью, которая способствует возникновению рецидивов. Уменьшение гипергидроза достигается ежедневным обмыванием кожи складок прохладной водой или обтиранием влажным полотенцем с последующим тщательным высушиванием. Помимо этого, рекомендуется обтирать кожу 2 % салициловым или 1 % таниновым спиртом с последующей присыпкой 10 % борной пудрой, амиказолом, певарилом, батрафеном, толмиценом [8] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при паховой эпидермофитии благоприятный. При вовремя и правильно назначенном лечении быстро наступает выздоровление. Однако, если факторы риска не устранены, возможно повторное инфицирование, так как иммунитет после перенесённого заболевания не формируется. Поэтому во избежание нового заражения необходимо исключить все факторы риска и соблюдать профилактические меры:

  • не пользоваться чужим постельным бельём, полотенцами, мочалками;
  • при посещении бассейнов, саун, бань, пляжей использовать простыни, подкладки и др.;
  • при посещении общественных туалетов применять специальные накладки на сидения унитазов;
  • бороться с ожирением и потливостью;
  • стараться не носить тесную и облегающую одежду;
  • после купания тщательно высушивать область паха полотенцем или феном;
  • при первых признаках заболевания обращаться к врачу [15] .

Паховая эпидермофития у мужчин: причины, симптомы и лечение

Паховая эпидермофития – грибковое заболевание кожи. Свое название болезнь получила из-за грибов Epidermophyton floccosum (именно они чаще всего вызывают патологию) и их локализации (паховая область). Патологию паховых складок можно обозначить и более привычными терминами – «грибок», «микоз». У мужчин заболевание регистрируется гораздо чаще, чем у женщин, что объясняется особенностью возникновения недуга.

Кто в группе риска: причины заболевания

Оптимальными условиями для развития грибковой инфекции являются тепло и влажность. Мужские профессии (водитель, военный) обязывают человека носить теплую непроветриваемую одежду долгими часами, день изо дня создавая оптимальную среду обитания для возбудителя недуга.

Ослабленный организм, наличие микоза на иных участках кожи, контакт с людьми-носителями микозов, нарушения в обмене веществ – факторы, увеличивающие риск возникновения эпидермофитии.

Зная о причинах появления болезни, можно выделить основные категории мужчин, которые входят в группу риска:

  • люди пожилого возраста;
  • больные сахарным диабетом и (или) ожирением (лечит и консультирует эндокринолог);
  • мужчины с гипергидрозом (так обозначают обильное, неконтролируемое потоотделение);
  • люди с иммунодефицитом;
  • водители, военные, полицейские, спасатели и т.д.
Читайте также:
Хламидийная инфекция у мужчин: особенности, симптомы, осложнения и лечение

Симптоматика: сыпь, жжение и зуд

Паховая эпидермофития у мужчин имеет ярко выраженные клинические симптомы. В паховых складках или на внутренней стороне бедер появляются красные шелушащиеся пятна. В центре они почти ничем не отличаются от здоровой кожи, а вот по краям имеют красный или красно-розовый цвет. Так проявляется начальный этап болезни.

Постепенно число пятен увеличивается, они сливаются друг с другом. Место встречи пятен обозначают термином очаг. Именно в очагах локализованы чешуйки (которые, отпадая, визуализируются как шелушение), пузырьки и гнойнички. Все это вызывает жжение и зуд.

Контур эпидермофитии характеризуется волнистыми краями (в дерматологии их называют красивым словом «фестончатые») и возвышением над здоровой кожей. По своему виду валикообразный контур напоминает красного червя, свернувшегося в кольцо на месте патологии. В медицине этот признак называют более благозвучным словосочетанием – «симптом шнура».

Лечение

Медикаментозный метод

Существует 2 варианта использования противогрибковых препаратов:

  • наружное применение на месте локализации патологии,
  • пероральный прием медикаментов.

Вопрос о том, чем лечить паховую эпидермофитию, решается, исходя из сопутствующих заболеваний. Прием лекарств внутрь имеет место в том случае, когда помимо микоза в паховой области отмечается грибок на других частях тела (на ногтях, на стопах). Информация о рекомендуемых в таких случаях препаратах размещена в таблице.

Пояснения по применению Тербинафин в таблетках (по 250 мг в таблетке) Итраконазол в капсулах (по 100 мг в капсуле)
Суточный прием препарата 1 раз по 1 таблетке после еды 2 раза по 2 капсуле
Продолжительность лечения 2-4 недели 1 неделя
Противопоказания патология сосудов конечностей, нарушения метаболизма, наличие опухолей, печеночная недостаточность патологии сердца (лечит кардиолог)
Особые указания отсутствие улучшения через 2 недели – повод обратиться к врачу для подтверждения правильности выявленного возбудителя болезни соблюдать осторожность при патологии почек, периферической нейропатии и печеночных нарушениях
Побочные действия понос, головокружение, боли в животе выпадение волос, сердечная недостаточность, гипокалиемия, понос, головокружение, боли в животе

Указанные в таблице препараты нарушают клеточную мембрану грибов, что становится причиной их гибели. Важно не допускать перерывов в приеме препаратов. В противном случае отмечается всплеск заболевания.

Если паховой эпидермофитии не сопутствуют иные микозные поражения на теле, лечение пациента ограничивается противогрибковыми средствами для наружного применения.

Уже упоминавшийся Тербинафин выпускается не только в таблетках, но и в виде 1% мази или крема. Действующее вещество медикамента хорошо уничтожает возбудителей микозов, поэтому возглавляет список назначаемых дерматологами средств для лечения паховой эпидермофитии.

Пораженный участок паховой области промывают и подсушивают. Дважды в день мазь (или крем) наносят тонким слоем и осторожно втирают. Область нанесения не ограничивается одной лишь зоной поражения, медикамент наносят и за пределы «шнура» примерно на 2 -3 см. Излечение наступает примерно через неделю.

В линейке противогрибковых препаратов выгодные позиции занимает еще один медикамент – Термикон (генерик Тербинафина).

Лекарство выпускается в форме спрея, благодаря чему оно:

  • не вызывает парниковый эффект (в отличие от мази на жирной основе);
  • подсушивает пораженные участки кожи;
  • не только борется с грибковой инфекцией, но и обладает противовоспалительным и противозудным действием.

Способ применения спрея аналогичен использованию мази и крема.

Лечение паховой эпидермофитии (даже запущенной) не сопряжен с большими материальными затратами. Каждый из упомянутых препаратов характеризуется ценовой доступностью. Данный тезис подтверждается сведениями из таблицы.

Название препарата Форма выпуска Ценовой диапазон (руб)
Тербинафин таблетки (250 мг) 200 – 300
Тербинафин мазь 1% (15 г) 70 – 100
Тербинафин крем 1% (15 г) 70 – 100
Термикон спрей (15 мл) 200 – 300
Итраконазол капсулы (100 мг) 300 – 400

Опытному дерматологу не составляет труда определить заболевание при осмотре пациента. Однако, учитывая часто практикуемое пациентами самолечение (применение различных мазей, использование народных методов и пр.), грамотнее будет провести культуральное исследование чешуек. Это посев на специальной среде, которй выполняется около месяца. В отличие от обычного микроскопического метода, культуральный анализ более информативен.

Читайте также:
Hydrolat 10 — гель от перхоти: состав, принцип действия и отзывы

Паховая эпидермофития – не повод для расстройства. Она легко диагностируется, так же легко лечится, отчего лечение происходит в домашних условиях.

Чтобы быстрее вернуться в строй здоровых мужчин, не занимайтесь самолечением. Так, прием противовоспалительных средств (вместо антимикотиков) при паховой эпидермофитии снимает зуд и часть других очевидных симптомов. При этом возбудители грибковой инфекции не уничтожаются, а ведут скрытный образ жизни, чтобы выставить себя напоказ в самый неподходящий для этого момент.

Паховая эпидермофития

Что такое Паховая эпидермофития –

Что провоцирует / Причины Паховой эпидермофитии:

Патогенез (что происходит?) во время Паховой эпидермофитии:

Заражение происходит через предметы обихода, используемые больным (мочалки, клеенки, термометры, белье), а также при несоблюдении правил гигиены в банях, душевых, бассейнах.

Развитию заболевания способствуют повышенное потоотделение, высокая температура и влажность окружающей среды, повреждение и мацерация кожи. Болеют чаще мужчины.

Симптомы Паховой эпидермофитии:

Диагностика Паховой эпидермофитии:

В большинстве случаев паховая эпидермофития диагностируется на основании внешнего вида и места расположения сыпи. Если Вы не уверены в том, что беспокоящее Вас заболевание – это именно паховая эпидермофития, запишитесь на прием к врачу. Доктор спросит у Вас о симптомах и истории болезни, а также проведет осмотр тела. Подтвердить диагноз можно путем исследования под микроскопом чешуек кожи, взятых с поврежденной области. Диагноз основывается на клинической картине и обнаружении возбудителя при микроскопическом исследовании чешуек кожи, ногтей. Окончательно подтверждает диагноз культуральное исследование.

Дифференциальный диагноз проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом.

Лечение Паховой эпидермофитии:

В остром периоде используют примочки из 0,25% раствора нитрата серебра, 1% раствора резорцина, мази микозолон, тридерм, внутрь назначают антигистаминные препараты, после ликвидации везикуляции используют 2% йодную настойку, 3–5% серно дегтярную мазь, а также официнальные антимикотические наружные средства – микосептин, ламизил, клотримазол, низорал и др.

Прогноз благоприятный.

Профилактика Паховой эпидермофитии:

При рациональной терапии больные быстро излечиваются. Первичная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены. Профилактика рецидивов предусматривает полноценное лечение больных, тщательную дезинфекцию предметов обихода, которыми они пользовались. Кожу разрешившихся очагов ежедневно в течение 3 нед. смазывают 2% спиртовым раствором йода.

Профилактика паховой эпидермофитии заключается в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с потливостью. Общественная профилактика, как при микозах стоп.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Паховая эпидермофития:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Паховой эпидермофитии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Читайте также:
Признаки трихомонада у мужчин в острый и хронический период

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Паховая эпидермофития у мужчин: лечение, причины, патогенез

а) Пример из истории болезни. 59-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на зуд в паховой области, при осмотре которой выявлены шелушащиеся эритематозиые бляшки. При микроскопическом исследовании кожных соскобов, обработанных красителем Swatz-Lamkins, четко визуализируется дерматофитный микроорганизм. Пациенту назначили местный противогрибковый препарат, который он применял до разрешения инфекции.

Паховая дерматофития у 59-летнего мужчины латиноамериканского происхождения. Длительность заболевания – один год Микроскопический вид соскобов из паховой области у мужчины с паховой дерматофитией. При 40-кратном увеличении и окрашивании красителем Swatz-Lamkins четко определяются гифы

б) Распространенность (эпидемиология). У мужчин встречается чаще, чем у женщин, и редко у детей.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Чаще всего вызывается дерматофитами Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccossum и Trichophyton menlagrophytes. Т. rubrum – наиболее вероятный возбудитель.

• Может распространяться через бытовые предметы общего пользования, например, зараженные полотенца.

• При грибковой инфекции на стонах или кистях может произойти аутоинокуляция.

Паховая дерматофития у пожилого темнокожего мужчины с гиперпигментацией вследствие воспалительного ответа. Отмечаются также серебристые чешуйки, но это не псориаз Паховая дерматофития, распространившаяся за пределы паховой области у пожилого темнокожего мужчины. На инфицированном участке наблюдается поствоспалительная гиперпигментация

г) Клиника. Основными клиническими проявлениями являются шелушение и воспаление. У лиц со светлой кожей воспаление проявляется краснотой, у темнокожих пациентов оно нередко приводит к гиперпигментации.

д) Типичная локализация на теле. Заболевание, по определению, локализуется в паховой области. Однако грибковый организм может разрастаться, выходя за пределы этой области и поражая кожу живота. В некоторых случаях дерматофития развивается на нескольких участках.

е) Анализы при заболевании. Диагноз часто устанавливается на основании клинической картины, однако помогает микроскопическое исследование кожного соскоба, обработанного КОН и грибковым красителем. Ложноотрицательные результаты наблюдаются при неправильно взятом соскобе, применении местных противогрибковых препаратов, а также в тех случаях, когда микроскопия выполнялась неопытным специалистом.

Кожные соскобы с культуральным анализом помогают установить окончательный диагноз, но это дорогостоящая процедура, которая может потребовать две недели для выращивания культуры.

Для выявления кораллово-красного свечения эритразмы используется лампа Вуда. Большинство случаев паховой дерматофитии вызваны Trichophyton rubrum и не дают свечения.

Шелушение и эритема при паховой дерматофитии у 55-летней женщины. У женщин паховая дерматофития встречается редко. У данной пациентки заболевание локализуется на стопах, лице и под молочными железами. Больная получала тербинафин перорально в течение трех недель Эритразма в паховой области, которую можно ошибочно принять за паховую дерматофитию. В данном случае очаг светился кораллово-красным светом под лампой Вуда Инверсный псориаз у пациента, у которого также наблюдаются характерные для псориаза изменения ногтей

ж) Дифференциальная диагностика паховой дерматофитии:

• Кожный кандидоз в паховой области может проявляться красными, иногда шелушащимися очагами, распространяющимися на мошонку и бедра. При паховой дерматофитии мошонка не поражается. В случае кандидоза часто наблюдаются сателлитные очаги. Однако при паховой дерматофитии иногда также присутствуют несколько сателлитных очагов.

Читайте также:
Кардиология

• Эритразма в паховой области напоминает паховую дерматофитию и встречается достаточно часто, при этом очаги поражения при исследовании под лампой Вуда дают свечение кораллово-красного цвета.

• Контактный дерматит может встречаться на любом участке тела. Если заболевание локализуется вблизи паховой области, его можно ошибочно принять за паховую дерматофитию.

• Инверсный псориаз вызывает воспаление в интертригинозных участках тела. В этом случае толстые бляшки, характерные для бляшечного псориаза, не наблюдаются. Инверсный псориаз часто путают с грибковой инфекцией, пока опытный врач не распознает эту картину или не проведет биопсию.

• Интертриго – воспалительное заболевание кожных складок. Воспаление вызывается или ухудшается под воздействием тепла, влаги, мацерации и трения.
Заболевание часто осложняется кандидозной или дерматофитной инфекцией и иногда сочетается с паховой дерматофитией.

Паховая дерматофития Паховая дерматофития

з) Лечение паховой дерматофитии:

• Паховая дерматофитии лучше всего поддается лечению местным противогрибковым препаратом из группы аллилов или азолов (данные многочисленных рандомизированных исследований с группами контроля). При сравнении данных об эффективности этих двух групп местных противогрибковых препаратов существенных различий не выявлено.

• Фунгицидные аллиламины (нафтифин и тербинафин) и бутенафин (производное аллиламина) – группа более дорогостоящих препаратов для местного лечения дерматофитии, они удобны в использовании, поскольку позволяют сократить срок лечения по сравнению с фунгостатическими азолами (клотримазолом, эконазолом, кетокопазолом, оксиконазолом, миконазолом и сулконазолом).

• При лечении паховой дерматофитии эффективен флюконазол в дозе 150 мг один раз в неделю в течение 2-4 недель.

• В рандомизированном исследовании с группой контроля было показало, что при лечении паховой дерматофитии и дерматофитии гладкой кожи также эффективен итраконазол в дозе 200 мг ежедневно в течение одной недели, этот препарат так же хорошо переносится и так же безопасен как итраконазол в дозе 100 мг в течение двух недель.

• В одном из исследований пациентов с лабораторным диагнозом дерматофитии гладкой кожи и паховой дерматофитии произвольно разделили на две группы, которые получали либо 250 мг тербинафина один раз в день, либо 500 мг гризеофульвина один раз в день в течение двух недель. На 6-й неделе эффективность была выше для тербинафина.

• Если грибами инфицировано несколько участков кожной поверхности, для предотвращения реинфекции паховой области необходимо воздействовать на все зоны активной инфекции одновременно. Если поражение носит распространенный характер показана системная терапия.

и) Консультирование врачом пациента:

• Чтобы уменьшить риск прямого заражения, пациенту с дерматофитией стоп рекомендуется сначала надевать носки, а затем нижнее белье.

• После приема ванны паховую область следует вытирать насухо.

к) Наблюдение пациента врачом. Проводится по мере необходимости.

л) Список использованной литературы:
1. emedicine. com/DERM/topic471.htm. Accessed September 2, 2020.
2. emedicine. com/DERM/topic198.htm. Accessed September 2, 2020.
3. Nadalo D, Montoya C, Hunter-Smith D.What is the best way to treat tinea cruris? J Fam Pract. 2006;55:256-258.
4. Nozickova M, Koudelkova V, Kulikova Z, Malina L, Urbanowski S, Silny W. A comparison of the efficacy of oral fluconazole, 150 mg/week versus 50 mg/day, in the treatment of tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, and cutaneous candidosis. Int J Dermatol. 1998;37:703-705.
5. Boonk W, de GD, de KE, Rename J, van HB. Itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris: Comparison of two treatment schedules. Mycoses. 1998;41:509-514.
6. Voravutinon V. Oral treatment of tinea corporis and tinea cruris with terbinafine and griseofulvin: A randomized double blind comparative study. J Med Assoc Thai. 1993;76:388-393.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 1.4.2021

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: