Заместительная терапия тестостероном: показания к применению, результаты

Заместительная терапия тестостероном в урологической практике. XVI конгресс Российского общества урологов. Научный симпозиум

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эректильная дисфункция, гипогонадизм, кастрация, тестостерон, монотерапия, ожирение

Научные и практические аспекты диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с гипогонадизмом

Андрогены играют важнейшую роль в обеспечении сексуальной функции, снижение которой напрямую связано с низким уровнем тестостерона. Частота гипогонадизма у мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) составляет 37%. По данным экспериментальных исследований, отсутствие тестостерона в организме влияло на все структурные компоненты, обеспечивающие нормальную эрекцию у мужских особей. При андрогенной депривации у животных возникали фиброзные изменения в кавернозной ткани, которые исчезали после терапии тестостероном 1 . При кастрации у кроликов под белочными оболочками формировались жировые отложения, обеспечивающие развитие веноокклюзивного механизма 2 . Z.J. Shen и соавт. показали, что деструктивные изменения белочной оболочки полового члена у животных также вели к снижению эрекции 3 . И периферические иннервации полового члена, и центральный механизм регуляции эрекции в спинном мозге, коре головного мозга тоже зависят от уровня тестостерона.

Эксперименты на животных продемонстрировали участие андрогенов в регуляции сосудистого тонуса. Снижение уровня тестостерона приводило к уменьшению экспрессии нейрональной и эпителиальной NO-синтазы, которая обеспечивает постоянный приток крови к кавернозным телам. При низком уровне тестостерона снижается экспрессия фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), что заведомо означает низкую чувствительность тканей к ингибиторам ФДЭ-5.

О связи тестостерона и ЭД свидетельствуют результаты клинических исследований. Роль тестостерона в физиологии эрекции подтверждается следующими фактами:

  • кастрация связана со снижением сексуального интереса и эректильной функции;
  • антиандрогены приводят к эректильной дисфункции;
  • терапия андрогенами улучшает сексуальную функцию у мужчин с гипогонадизмом.

Почему у некоторых мужчин с низким уровнем андрогенов эректильная функция не нарушена? Профессор С.И. Гамидов пояснил, что андрогензависимые ткани имеют разную чувствительность к циркулирующему в крови тестостерону, где ключевую роль играет полиморфизм андрогеновых рецепторов. Кроме тестостерона в организме есть и другие андрогены, связанные с эректильной функцией (дигидротестостерон, андрогены надпочечников). Если активность андрогеновых рецепторов высока, то они будут реагировать даже на минимальное количество тестостерона. Таким образом, низкий уровень тестостерона может не сопровождаться клиническими признаками гипогонадизма.

Гипогонадизм представляет собой клинико-лабораторный сипмтомокомплекс, поэтому установить диагноз можно только на основе сочетания у больного клинических и лабораторных признаков заболевания. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) 2015 г., оценка гонадного статуса включена в обязательное обследование пациента с ЭД 4 . Помимо определения уровня тестостерона отслеживаются и другие параметры: либидо, частота ночных эрекций, объем простаты и семенной жидкости, уровень утренней концентрации тестостерона, лютеинизирующего гормона, употребление алкоголя и лекарственных средств, данные анкеты и структурированных опросников.

Пациентам с ЭД и гипогонадизмом в качестве стартовой терапии рекомендуется назначать андрогены или ингибиторы ФДЭ-5. Следует отметить, что заместительная терапия тестостероном (ЗТТ) обладает протективным влиянием в отношении метаболического синдрома, замедляя прогрессирование его компонентов – сахарного диабета, дислипидемии, ожирения. Однако, как указано во многих международных документах, пока прежде­временно рекомендовать тестостерон для лечения метаболического синдрома или сахарного диабета в отсутствие лабораторного подтверждения и клинических признаков гипогонадизма.

По данным метаанализа данных 17 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, ЗТТ способна значительно улучшить либидо и эректильную функцию у мужчин с начальным уровнем тестостерона менее 7 нмоль/л, но при этом неэффективна при уровне выше 12 нмоль/л 5 . Таким образом, ЗТТ будет эффективна только при установленном дефиците тестостерона и наличии симптоматики гипогонадизма.

Лечение больных ЭД и гипогонадизмом проводится длительно, поскольку процесс восстановления структур и тканей полового члена идет медленно. Достоверное увеличение показателей эректильной функции отмечается через 24 недели монотерапии тестостероном 6 .

Монотерапия ингибиторами ФДЭ-5 недостаточно эффективна у больных ЭД с гипогонадизмом – 30–35% пациентов с ЭД не реагируют на прием ингибиторов ФДЭ-5, что некоторые авторы связывают с андрогендефицитом. В целом, на фоне монотерапии тестостероном или ингибиторами ФДЭ-5 улучшение эректильной функции отмечается в среднем у 50% больных с гипогонадизмом.

Была показана высокая эффективность применения тестостерона в комбинации с силденафилом по сравнению с монотерапией силденафилом. Преимущество проявлялось в более быстром улучшении качества эректильной функции, которое отмечалось уже через четыре недели комбинированной терапии 7 .

Преимущество комбинации тестостерона с ингибитором ФДЭ-5 было установлено и в другом рандомизированном контро­лируемом исследовании 8 . Доба­вление тестостерона к терапии тадалафилом у пациентов с ЭД, не ответивших на четырехнедельную монотерапию тадалафилом, значительно улучшило результаты лечения.

По словам профессора С.И. Гами­дова, собственный исследовательский и клинический опыт подтверждает значимо большую эффективность комбинации тестостерона с ингибитором ФДЭ-5 в лечении эректильной дисфункции на фоне гипогонадизма. Оптимальный терапевтический эффект наступает, как правило, через шесть месяцев.

Есть данные о терапевтическом синергизме комбинированного использования тестостерона и ингибиторов ФДЭ-5 при гипогонадизме. Однако в международных рекомендациях комбинированное лечение у мужчин с ЭД не рассматривается в качестве стартовой терапии и назначается в отсутствие ответа на монотерапию.

Лечение пациентов с ЭД и гипогонадизмом предполагает индивидуальный подход к выбору препаратов и длительности их применения. Особенно у больных гипогонадизмом и метаболическим синдромом, поскольку у них метаболический синдром может быть обусловлен как нейроэндокринными заболеваниями, так и генетическим фактором, ожирением, гиподинамией. Дефицит андрогенов при метаболическом синдроме может быть вызван либо естественными процессами старения, либо нарушениями в рамках этого синдрома.

У пациентов с метаболическим синдромом, развившимся на фоне гипогонадизма, отсутствует собственный тестостерон, поэтому они должны пожизненно принимать препараты тестостерона в качестве базовой терапии, для более быстрого клинического эффекта комбинируя их с ингибиторами ФДЭ-5. Можно рассчитывать, что со временем тестостерон будет оказывать положительное воздействие на сосуды и это позволит отменить ингибиторы ФДЭ-5.

Читайте также:
Пиво со сметаной для потенции — полезный «коктейль» для сильного пола

Доказано, что рецепторы для андрогенов локализованы на эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов. Имеются два независимых пути действия тестостерона внутри стенки сосуда – генетический и негенетический. Тестостерон благоприятно действует не только на сосуды полового члена, но и на коронарные сосуды, аортальные и брахиальные сосуды. ЗТТ позволяет ликвидировать клинические симптомы веноокклюзивной дисфункции через 12 недель лечения 9 .

Пациенты с гипогонадизмом, развившимся на фоне метаболического синдрома, у которых превалирует сосудистый компонент, должны получать в качестве базовой терапии ингибиторы ФДЭ-5, комбинируя их с тестостероном для коррекции антропометрических показателей. Улучшить антропометрические показатели и повысить уровень тестостерона можно с помощью физической активности и диетотерапии. Это в свою очередь позволит гипогонадным мужчинам с метаболическим синдромом отказаться от ЗТТ, продолжив принимать ингибиторы ФДЭ-5.

Профессор С.И. Гамидов акцентировал внимание коллег на необходимости учитывать все факторы при назначении ЗТТ больным ЭД и гипогонадизмом: возраст пациента, сохранность репродуктивной функции, особенности сексуальной жизни и образа жизни, наличие сопутствующих заболеваний. «Заинтересованному в сохранении репродуктивной функции пациенту мы должны провести криоконсервацию и только после этого назначить препарат тестостерона в удобной для него лекарственной форме», – уточнил он.

Завершая выступление, профессор С.И. Гамидов подчеркнул, что тестостерон обладает противовоспалительным эффектом, улучшает функцию эндотелия и уменьшает сердечно-сосудистые риски. Более быстрый и выраженный эффект в отношении эректильной и эндотелиальной функций оказывает комбинированная терапия, которую можно рассматривать как стартовую, особенно у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Тестостерон и предстательная железа: вопросы безопасности

Ряд последующих исследований как будто бы подтвердили концепцию андрогенной зависимости рака простаты. В 1967 г. G. Prout и W. Brever сообщили о значительной прогрессии рака простаты с летальными последствиями у пяти из десяти пациентов, которым назначили ЗТТ 12 . Однако в другой группе из 26 пациентов, не получавших лечение по поводу карциномы предстательной железы или по поводу кастрации до назначения тестостерона, никакой отрицательной динамики в течение нескольких недель ЗТТ отмечено не было 11 .

В 1981 г. J. Fowler и W. Whitmore описали значительную прогрессию ракового поражения предстательной железы у 45 из 52 пациентов в течение 30 дней после лечения тестостероном 13 . Более подробный анализ данной работы показал, что все 45 пациентов с отрицательной динамикой были подвержены кастрации задолго до включения в исследование либо получали терапию эстрогенами. Только четверо больных были гормонально интактны к началу назначения тестостерона и без осложнений продолжили лечение в течение года 11 .

По мнению профессора Н.Д. Ах­вледиани, исторический перелом в понимании роли тестостерона в генезе рака простаты произошел после публикации в 1987 г. первой масштабной работы по применению нового онкомаркера рака простаты – простатспецифического антигена (ПСА). С 2000 г. в урологической практике стали активно использовать аналоги гонадолиберина, которые в первые сутки после приема вызывают всплеск выработки тестостерона. Взаимо­связь между концентрацией тестостерона и уровнем ПСА в начале терапии аналогами гонадолиберина при раке простаты отсутствовала 14 . В дальнейшем было продемонстрировано отсутствие взаимосвязи между концентрацией тестостерона и уровнем ПСА на фоне ЗТТ у молодых мужчин с гипогонадизмом, а также отсутствие зависимости между уровнем ПСА и методом ЗТТ у гипогонадных пациентов 15, 16 .

Согласно данным литературы, в мире имеется положительный опыт применения тестостерона после радикальной простатэктомии. В работе A.W. Pastuszak и соавт. 103 пациентам после радикальной простатэктомии проводилась ЗТТ длительностью в среднем 27,5 месяца 17 . Частота биохимического рецидива рака простаты была в четыре раза ниже в группе ЗТТ (n = 103) и составила 4% (против 16% в группе, не получавшей ЗТТ (n = 49)). Сравнительный анализ исследований по безопасности назначения тестостерона пациентам с раком простаты, перенесшим лучевую терапию, продемонстрировал отсутствие биохимического рецидива после ЗТТ, подтвердив ее благоприятный профиль безопасности.

A. Morgentaler и соавт. оценивали безопасность ЗТТ у пациентов, не получавших лечение по поводу рака простаты (группа активного наблюдения). При контрольных биопсиях прогрессии заболевания не выявлено и в 54% случаев рак не был обнаружен вовсе 18 .

В чем же заключается взаимосвязь между плазменной концентрацией тестостерона, ПСА и раком простаты?

По данным ряда исследований, при уровне ПСА 19 .

Профессор A. Morgentaler сформулировал новую модель зависимости развития рака простаты от плазменного уровня тестостерона – так называемую сатурационную модель, или модель насыщения 20 . Когда клетки простаты «насыщены тестостероном», дальнейшее увеличение его концентрации в крови не имеет никакого значения для данного органа. Конечная аффинность андроген-рецепторов соответствует низким концентрациям тестостерона (4 нмоль/л in vitro, 8 нмоль/л in vivo).

Завершая выступление, профессор Н.Д. Ахвледиани кратко перечислил следующие ключевые пункты рекомендаций Европейской ассоциации урологов (2015) по безопасному применению ЗТТ 4 :

  • ЗТТ проводится пациентам с симптомами гипогонадизма, перенесшим хирургическое лечение локализованного рака простаты, не имеющим признаков онкопроцесса;
  • при появлении признаков низкой вероятности рецидива заболевания терапия прекращается и возобновляется не ранее чем через год;
  • на начальном этапе ЗТТ следует отдавать предпочтение препаратам короткого действия, а не депо-препаратам длительного действия;
  • перед назначением ЗТТ выполняется обследование предстательной железы;
  • до начала и во время проведения ЗТТ определяется уровень ПСА;
  • состояние простаты путем пальцевого ректального осмотра и определения ПСА отслеживается через три, шесть и 12 месяцев от начала ЗТТ.
Читайте также:
Кандидозный баланопостит у мужчин: признаки воспаления

Роль коррекции дефицита тестостерона в лечении метаболического синдрома

Наблюдательное исследование по длительному (в течение 60 месяцев) применению тестостерона у больных сахарным диабетом 2 типа с гипогонадизмом показало, что ЗТТ положительно влияет на уменьшение массы тела и сердечно-сосудистых рисков, способствуя снижению уровня глюкозы в крови 22 . В другой работе была продемонстрирована эффективность долгосрочной (восемь лет) терапии парентеральной формой тестостерона ундеканоата у мужчин с гипогонадизмом и ожирением, которая приводила к достоверному (р 23 .

ЗТТ обладает протективным действием в отношении метаболического синдрома. Назначение тестостерона пациентам с метаболическим синдромом способствовало полному устранению симптомов метаболического синдрома в 81% случаев 24 . В исследовании TIMES2 терапия тестостероном в течение шести месяцев приводила к значимому снижению процента жирового компонента массы тела у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа 25 .

Безусловно, ЗТТ должна проводиться с учетом возможного риска развития побочных эффектов у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. При наличии риска, по мнению профессора Д.Г. Курбатова, следует использовать более безопасную стимулирующую терапию. Собственный исследовательский и клинический опыт применения кломифена в качестве стимулирующей терапии у мужчин с гипогонадизмом и ожирением демонстрирует почти 100%-ную эффективность в отношении гипогонадизма. Помимо ЗТТ и стимулирующей терапии лечение больных с метаболическим синдромом и гипогонадизмом предполагает изменение образа жизни с соблюдением диеты и поддержанием достаточной физической активности.

Резюмируя вышесказанное, профессор Д.Г. Курбатов отметил, что дефицит тестостерона является одним из факторов развития и прогрессирования ожирения и метаболического синдрома, поэтому всем пациентам с метаболическим синдромом и ожирением рекомендуется проверять уровень тестостерона. Абсолютным показанием к терапии тестостероном при ожирении считается первичный гипогонадизм. «Алгоритм ведения гипогонадных больных с ожирением и метаболическим синдромом, помимо ЗТТ, должен предусматривать изменение образа жизни и проведение стимулирующей терапии», – констатировал он в заключение.

Тестостерон заместительная терапия при мужском гипогонадизме. Современные подходы к лечению

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Под мужским гипогонадизмом понимают понижение или выпадение гормонопродуцирующей функции гландулоцитов яичка, сперматогенной функции семенных канальцев, а также одновременное снижение инкреторной и экскреторной функции яичек. Это подразумевает недостаток или отсутствие эндогенного тестостерона [19]. Тестостерон является самым важным эндогенным половым гормоном у мужчин и вырабатывается в большей степени яичками (95%) и надпочечниками. Тестостерон, как самостоятельно, так и через свои основные метаболиты – дигидротестостерон (ДГТ) и эстрадиол, оказывает влияние на многие физические и умственные функции мужчины. Гормоны непосредственно воздействуют на гениталии, кости, мышцы, жировую ткань, головной мозг, кожу, волосы [9,11,12].

Производство тестостерона контролируется гипоталамо–гипофизарно–яичковой системой [8]. Импульсные выбросы из гипоталамуса гонадотропин–рилизинг–гормона стимулируют выделение гипофизом лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ активирует производство тестостерона клетками Лейдига и способствует развитию яичек, а ФСГ совместно с тестостероном регулирует сперматогенез и созревание сперматозоидов, а также повышает активность ЛГ и синтез тестостерона [4,18]. Тестостерон регулирует выделение ЛГ и ФСГ посредством отрицательной обратной связи гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, выделение ФСГ избирательно тормозится ингибином – полипептидом, который производят клетки Сертоли в яичках, и стимулируется активином [8].
Различают первичный, вторичный и возрастной гипогонадизм. При первичном или гипергонадотропном гипогонадизме патологический процесс поражает непосредственно яички (орхит, травмы, крипторхизм, синдром Кляйнфельтера), что сопровождается повышенным выделением гонадотропинов в кровь из–за снижения тормозящего влияния яичек на гипофиз. Первичное поражение сперматогенного эпителия сопровождается снижением выработки эстрогеноподобного вещества – ингибина. Снятие отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня ФСГ пропорционально гистологическим изменениям в половых железах и уменьшению количества сперматозоидов. Повышенный уровень ФСГ стимулирует выработку ЛТГ, усиливает синтез эстрогенов в сустентоцитах, которые в большом количестве выступают как антиандрогены и, захватывая андрогенные рецепторы, подавляют выработку ЛГ гипофизом и рилизинг–гормона гипоталамусом. Эти изменения приводят к относительной или абсолютной гипоандрогении, которая вместе с гиперпролактинемией усугубляет выраженность вторичных половых признаков и снижает функцию добавочных половых желез.
Вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм проявляется снижением функции яичка из–за поражения гипоталамо–гипофизарной системы, возникающей на фоне различных патологических процессов: травма, опухоль гипофиза, инфекция, синдром Кальмана. Вторичное нарушение сперматогенной функции канальцев обусловлено резким снижением секреции гонадотропных гормонов, сопровождается падением продукции эстрогенов в сустентоцитах, что нарушает созревание сперматид [2]. Кроме того, к недостаточности тестостерона могут приводить различные врожденные, хромосомные и приобретенные синдромы, их комбинации или другие состояния, природа которых до сих пор неизвестна [7,9,19,20].
При обследовании пациентов с гипогонадизмом следует учитывать возраст и симптоматику. Так, например, у детей и подростков дефицит тестостерона имеет, как правило, генетический генез или имеет врожденные причины и диагностируется при отставании полового созревания или его отсутствии [9]. У молодых мужчин гипогонадизм обычно приобретенный (травма яичек, паротит, следствие патологии гипофиза или гипоталамуса и т.д.). В этом случае симптомы появляются незаметно и гипогонадизм диагностируется достаточно поздно, (в частности, при обследовании по поводу бесплодия) [9,11]. У мужчин старше 40 лет андропауза в большинстве случаев является следствием нарушения функции яичек и/или гипоталамо–гипофизарной регуляции. Процесс и последствия дефицита тестостерона развиваются постепенно, клинические симптомы разнообразны, неспецифичны и трудно диагностируются [9,20].
К симптомам гипогонадизма относят:
• Снижение либидо
• Сокращение половой активности
• Бесплодие
• Учащение эпизодов полового бессилия
• Ослабление выраженности вторичных половых признаков
• Уменьшение размеров яичек и простаты
• Снижение ощущения благополучия
• Колебания настроения, депрессии,
раздражительность
• Уменьшение мышечной массы
• Слабость, потеря энергии
• Увеличение жировой массы
• Уменьшение костной массы
• Повышенная потливость
• Анемия
Недаром уже в давние времена лекари, фермеры, султаны знали, насколько просто отнять силу у мужчины или самцов животных – нужно просто удалить у них яички [6].
Дефицит андрогенов у мужчины следует заподозрить при:
1. Наличии одного из проявлений:
• Снижение сексуального влечения
• Снижение силы или интенсивности эрекции
2. Наличии трех и более проявлений:
• Снижение энергичности
• Уменьшение силы и выносливости
• Снижение роста
• Снижение любознательности и стремления к получению удовольствия
• Чувство вины и печали
• Снижение спортивной выносливости
и активности
• Послеобеденная сонливость
• Снижение карьерной трудоспособности [1].
Таким образом, при отсутствии противопоказаний заместительная терапия тестостероном может рекомендоваться мужчинам, у которых развиваются состояния, связанные с дефицитом или отсутствием эндогенного тестостерона.
Целью заместительной терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом является смягчение или устранение сопутствующих симптомов путем восстановления уровня тестостерона и его метаболитов (эстрадиола и ДГТ) в сыворотке крови до нормальных показателей [10]. При выборе препарата следует учитывать, что приоритет отдается новым и наиболее безопасным препаратам с оптимальной фармакокинетикой, а их лекарственная форма должна быть удобна для пациента [10,14].
В связи с этим нам представляется необходимым рассмотреть эффективность действия принципиально новой современной формы тестостерона для проведения андрогенозаместительной терапии в виде геля – недавно появившегося препарата АндроГель.
АндроГель – прозрачный, бесцветный водно–спиртовой гель, содержащий 1% тестостерона, обеспечивающий постоянное трансдермальное поступление тестостерона в течение 24 часов после однократного нанесения на неповрежденную чистую сухую кожу надплечия, плеча или живота [3].
АндроГель 5 г содержит 50 мг тестостерона. Примерно 10% дозы тестостерона, ежедневно наносимого на поверхность кожи, поступает системный кровоток. АндроГель обеспечивает поступление тестостерона в физиологических количествах и поддерживает уровень тестостерона в пределах нормы [13].
Действующее вещество АндроГеля – тестостерон. Гель содержит 1% тестостерона, белый кристаллический порошок, химическая структура которого описывается как 17b–гидроксиандрост–4–ен–3–он. Неактивные ингредиенты – этанол, очищенная вода, гидроксид натрия, карбомер 940, изопропила миристат.
Преимущества трансдермального геля заключаются в неинвазивности, безболезненности, возможности самостоятельного применения в домашних условиях. Местные реакции при использовании препарата минимальны [17]. Степень абсорбции тестостерона через кожу варьирует в пределах от 9 до 14% от нанесенной дозы.
Концентрация тестостерона в сыворотке возрастает с первого часа после применения препарата АндроГель, достигая постоянного значения со второго дня лечения (рис. 1). После всасывания тестостерон поступает в системный кровоток в относительно постоянных концентрациях в течение 24 часов. Суточные колебания концентраций тестостерона имеют такую же амплитуду, как и наблюдаемые в циркадных ритмах изменения содержания эндогенного тестостерона. Важно, что при наружном пути введения препарата отсутствуют супрафизиологические пики концентрации тестостерона в крови, что позволяет избежать ряда побочных эффектов, а также обеспечить уровень тестостерона в рамках физиологической нормы. В противоположность пероральной терапии андрогенами, наружное применение препарата не вызывает повышения концентраций стероидов в печени выше физиологических норм [17]. Рекомендованная суточная доза составляет 5 г геля (т.е. 50 мг тестостерона), применяемого 1 раз в сутки примерно в одно и то же время, предпочтительно утром. Индивидуальная дневная доза может корректироваться врачом в зависимости от клинических и лабораторных показателей у пациентов, но не должна превышать 10 г геля в сутки. Коррекция режима дозирования должна проводиться ступенчато по 2,5 г геля в сутки. Для корректировки дозы тестостерона необходимо определять концентрацию тестостерона в сыворотке утром, до применения препарата, с третьего дня после начала лечения (в течение одной недели). Дозировку можно уменьшить, если содержание тестостерона в плазме повышено.
После прекращения приема АндроГеля средняя концентрация тестостерона в плазме остается нормальной в течение 24–48 часов и возвращается к исходному уровню на 4–й день после последнего нанесения [5,13]. Применение препарата в дозе 5 или 10 г, в зависимости от степени снижения уровня тестостерона, приводит к достижению и поддержанию нормального уровня гормона на 30, 90, 180–е сутки, причем у 74% пациентов изменения происходят в течение первых суток [13,17] (рис. 1).
На протяжении всего курса лечения препаратом АндроГель концентрация дигидротестостерона и эстрадиола повышается, но остается в пределах нормальных значений. Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) снижается в зависимости от дозы препарата и времени применения [5,13]. Согласно данным 42 месячного исследования, уровень ПСА у пациентов, получавших АндроГель несколько повышался к 6 месяцу лечения, без дальнейшей динамики в течение последующих 36 месяцев. Клинически значимых изменений уровня ПСА не наблюдалось (рис. 2).
На фоне проведения заместительной терапии тестостероном происходит повышение уровня плазменных маркеров образования костей. В частности повышается скелетная алкилин–фосфотаза, остеокальцин, проколлаген, парат–гормон. Снижается содержание в моче соотношений N–телопептида к креатинину и кальция к креатинину, что свидетельствует о снижении резорбции костей. Также наблюдается значительное повышение костной минеральной плотности бедренной кости и позвонков [16].
В результате нормализации уровня тестостерона изменяются параметры телосложения. У применяющих АндроГель пациентов, отмечается снижение процента жировой ткани и повышение общей мышечной массы тела. Терапия тестостероном приводит также к повышению работоспособности, выносливости, улучшению настроения.
Применение препарата АндроГель приводит к значительному повышению либидо и сексуальной активности. Усиливаются дневные, ночные спонтанные эрекции и эрекции в ответ на сексуальное возбуждение. Увеличивается процент полных эрекций и их длительность (рис. 3) [15,17].
Таким образом, АндроГель является эффективным, удобным в применении, хорошо переносимым препаратом, который рекомендуется в качестве заместительной терапии тестостероном у больных с гипогонадизмом.

Читайте также:
Болезнь простаты — как лечить разными методами

Литература

1. Малколм К. Революция тестостерона. Пер. С англ. Н. В. Савич. – М: ИД Медприктика – М, 2005, 224 с.
2. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. 1999г.
3. AndroGel Package Insert, Unimed Pharmaseuticals, Inc.,a company of Solvay Pharmaceuticals, Inc.
4. Bagatell CJ, Bremner WJ. Drug therapy: androgens in men – uses and ab uses. N Engl J Med 1996; 334: 707 – 714.
5. Data on file. Unimed Pharmaseuticals, Inc.,a company of Solvay Pharmaceuticals, Inc.
6. de – Kruif P. The Male Hormone: A new gleam of hope far prolonging man’s prime of life. New York: Harcourt, Brase and Company, 1945.
7. Dobs AS. Androgel therapy in AIDS wasting, Baillipre’s Clin Endocrinol Metab 1998; 12: 379 – 390.

Пролонгированные формы тестостерона в лечении гипогонадизма

Определение и классификация Гипогонадизм — клинический синдром, обусловленный невозможностью обеспечить физиологический уровень тестостерона, связанный с нарушением функции одного из звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГТГ) системы при нормальном к

Определение и классификация

Гипогонадизм — клинический синдром, обусловленный невозможностью обеспечить физиологический уровень тестостерона, связанный с нарушением функции одного из звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГТГ) системы при нормальном количестве сперматозоидов.

Различают первичную и вторичную тестикулярную недостаточность.

Первичная тестикулярная недостаточность — заболевание яичек, проявляющееся низким уровнем тесто­стерона, нарушением сперматогенеза и повышением уровня гонадотропных гормонов.

Вторичная тестикулярная недостаточность — нарушение на центральном уровне в гипоталамусе и гипофизе, характеризуется низким или нормальным уровнем гонадотропных гормонов и низким уровнем тестостерона.

Данная классификация имеет значение для выбора тактики лечения, так как при вторичном гипогонадизме, в отличие от первичного, фертильность можно восстановить при проведении соответствующей гормональной стимуляции. У мужчин с первичной тестикулярной недостаточностью деторождение чаще всего невозможно. При дальнейшем обследовании пациентов со вторичным гипогонадизмом выявляются опухоли гипофиза или системные заболевания.

Поздний гипогонадизм — это связанный с возрастом синдром, характеризующийся типичными клиническими симптомами, обусловленными низким уровнем тестостерона в крови. Наличие позднего гипогонадизма ухудшает качество жизни больного и приводит к нарушению функции многих органов и систем. Данный термин включает такие понятия, как андропауза, андрогенная недостаточность в пожилом возрасте, частичный андрогенный дефицит стареющих мужчин. Возрастное снижение уровня тесто­стерона связано с нарушением функции как яичек, так и гипоталамо-гипофизарной системы. При этом уровень тестостерона с возрастом уменьшается у мужчин в среднем на 1—2 в год, хотя меньшая концентрация тестостерона по сравнению с нижней границей нормы для здорового молодого мужчины наблюдается лишь у части пациентов пожилого возраста.

Читайте также:
Тентекс форте: отзывы об этом препарате и особенности его употребления

Реже гипогонадизм может служить одним из проявлений патологии ГГГ-системы у мужчин с мутацией гена DAX-1, гемохроматозом, серповидно-клеточной анемией, талассемией, при лечении глюкокортикостероидами, алкоголизме.

Клиническая картина гипогонадизма

Диагностика дефицита андрогенов у мужчин представляет определенные трудности. Клинические симптомы гипогонадизма неспецифичны и зависят от возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести и длительности нарушения, различной чувствительности к андрогенам и предшествующей терапии тестостероном.

Перечислим симптомы и признаки, указывающие на наличие дефицита андрогенов у мужчин.

  • Неполное половое развитие, евнухоидность, аспермия.
  • Снижение сексуального влечения (либидо) и активности.
  • Уменьшение частоты спонтанных эрекций.
  • Ощущение дискомфорта в молочных железах, гинекомастия.
  • Уменьшение количества волос на теле (подмышечных и лобковых), замедленный рост волос, в частности на лице.
  • Уменьшенные в размере яички.
  • Бесплодие, отсутствие или низкое содержание сперматозоидов в сперме.
  • Уменьшение роста, переломы при незначительных травмах, низкая минеральная плотность костной ткани.
  • Сниженная мышечная масса и сила.
  • Приливы, усиленное потоотделение.

Вышеперечисленные клинические симптомы и признаки установлены на основании изучения врачами популяции пациентов, находящихся на лечении в клинике, имеющих, вероятно, более выраженный дефицит андрогенов; наблюдения за мужчинами с классическим дефицитом андрогенов в общей популяции не проводились.

Пороговое значение концентрации тестостерона, ниже которой проявляются симптомы дефицита андрогенов и развиваются неблагоприятные послед­ствия для здоровья, остается неизвестным и, возможно, зависит от возраста. Более того, концентрация тестостерона, при которой назначение препарата является эффективным, остается неизвестной и может различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и органа-мишени.

К менее специфичным симптомам и признакам, встречающимся при дефиците андрогенов, относятся следующие.

  • Снижение энергичности, мотивации, инициативности, уверенности в себе; агрессивность.
  • Чувство грусти, подавленности, депрессивное настроение.
  • Снижение концентрации внимания и памяти.
  • Нарушения сна, повышенная сонливость.
  • Небольшая анемия (нормохромная, нормоцитарная, в пределах показателей, характерных для женщин).
  • Снижение физической активности и работоспособности.

Таким образом, имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют об отсутствии четкого порогового уровня тестостерона, при котором более низкие показатели говорили бы о клинических симптомах дефицита андрогенов и который являлся бы критерием диагностики гипогонадизма у всех пациентов.

Лабораторная диагностика

Определение уровня тестостерона. Необходимо отметить, что определение уровня тестостерона показано только пациентам с клиническими признаками дефицита андрогенов. Наиболее важными параметрами в выявлении гипогонадизма являются общий и расчетный свободный тестостерон, который определяется путем вычислений уровня общего тестостерона и глобулина, связывающего половой гормон (ГСПГ). Важным является определение тестостерона в период с 7 до 11 ч утра, когда его уровень наиболее высок.

Читайте также:
Как восстановить потенцию: методы

Считается, что минимальный пороговый уровень тестостерона не является постоянным и зависит от географических и этнических факторов. Однако в настоящее время официально определено минимальное значение тестостерона, при котором не требуется гормонозаместительная терапия. Так, нижней границей нормы является уровень общего тестостерона 12 нмоль/л (346 нг/дл) и свободного тестостерона 250 пмоль/л (72 пг/мл). Также определено, что при уровне общего тесто­стерона 8 нмоль/л (231 пг/мл) и свободного тестостерона 180 пмоль/л (52 пг/мл) показана гормонозаместительная терапия. При промежуточных значениях тесто­стерона и наличии симптомов гипогонадизма показанием к проведению гормональной терапии является исключение других причин заболевания.

Необходимо помнить, что в 30% случаев при повторном анализе выявляется нормальный уровень тестостерона. Кроме того, у 15% здоровых молодых мужчин в течение 24 ч возможно снижение уровня тестостерона по сравнению с нормальными значениями. Поэтому в случае выявления несоответствия клинической картины данным лабораторной диагностики анализы лучше повторить.

Обследование пациента с дефицитом андрогенов должно включать общую оценку состояния здоровья для исключения системных заболеваний, выяснение данных о применении некоторых медикаментов (например, опиатов или высоких доз глюкокортикоидов) и рекреационных препаратов, влияющих на продукцию и метаболизм тестостерона, нарушениях питания и избыточных физических нагрузках, так как при этих состояниях может наблюдаться транзиторное снижение уровня тестостерона. Диагноз дефицита андрогенов не должен выставляться во время острого периода вирусного респираторного заболевания.

Ниже перечислены группы пациентов, у которых часто выявляется низкий уровень тестостерона. Всем им показано определение уровня андрогенов.

Состояния, при которых рекомендуется определение содержания тестостерона в крови:

  • Объемное образование в области турецкого седла, воздействие радиации на область турецкого седла или другие заболевания области турецкого седла.
  • Применение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на продукцию и метаболизм тестостерона, таких как глюкокортикоиды, кетоконазол и опиоды.
  • Потеря массы тела при ВИЧ-инфекции.
  • Конечная стадия почечной недостаточности и гемодиализ.
  • Хронические обструктивные заболевания легких средней и тяжелой степени.
  • Бесплодие.
  • Остеопороз или переломы при небольших травмах, особенно у молодых мужчин.
  • Сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, диагностика дефицита андрогенов у определенных групп больных позволяет выявить пациентов с заболеваниями, казалось бы не связанными с дефицитом андрогенов. Для них терапия тестостероном также показана и может оказаться полезной для лечения основного заболевания.

Определение ФСГ, ЛГ и дополнительные обследования. После выявления андрогендефицита для дифференциальной диагностики первичного (тестикулярного) и вторичного (гипоталамо-гипофизарного) гипрогонадизма показано определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови. У мужчин с первичной тестикулярной недостаточностью неизвестной этиологии мы советуем провести исследование кариотипа для исключения синдрома Клайнфельтера. У пациентов с подозрением на вторичный гипогонадизм необходимо проведение дополнительных обследований для исключения опухоли гипофиза, гиперпролактинемии, гемохроматоза и других инфильтративных процессов, синдрома обструктивного ночного апноэ и генетических нарушений, связанных с дефицитом гонадотропинов.

Визуализацию гипофиза рекомендуется проводить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) для исключения опухоли, инфильтративных процессов, при выраженном вторичном гипогонадизме (уровень тестостерона в плазме крови 50%);

  • выраженные симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, более 19 баллов по шкале АУА/IPSS;
  • тяжелое течение сердечной недостаточности (III и IV функционального класса).
  • Терапия тестостероном может быть связана с повышением риска возникновения серьезных нежелательных эффектов у мужчин при ряде состояний. Метастазирующий рак предстательной железы и рак молочной железы являются гормонально зависимыми опухолями, рост которых может стимулироваться под влиянием терапии тестостероном; тестостерон не должен назначаться мужчинам с данными видами опухолей. Существует мнение о возможности назначения заместительной терапии тестостероном на основе индивидуального подхода к пациентам с низким уровнем тестостерона после радикальной простатэктомии при отсутствии признаков заболевания в течение двух и более лет и при невозможности выявить PSA в крови, однако в связи с отсутствием рандомизированных исследований такой подход не должен рассматриваться в качестве рекомендации для всех пациентов.

    Наличие узлового образования или индуративного процесса в предстательной железе, а также повышение уровня PSA иногда свидетельствуют о невыявленном раке предстательной железы. Кроме того, терапия тесто­стероном может способствовать ухудшению состояния у мужчин с эритроцитозом, синдромом обструктивного ночного апноэ при отсутствии лечения, при выраженных симптомах обструкции нижних мочевыводящих путей, при тяжелой сердечной недостаточности.

    В открытых исследованиях у молодых мужчин с гипогонадизмом была показана низкая частота развития побочных эффектов при заместительной терапии тестостероном. Частыми специфическими побочными эффектами тестостерона являются повышение уровня гематокрита, возникновение акне, увеличение жирности кожи, чувство напряжения в молочных железах.

    Литература

    1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / под ред. Э. Нишлага, Г. М. Бере: пер. с англ. М.: Миа, 2005. 551 с.
    2. Seftel A. D. Male hypogonadism. Part I: Epidemiology of Hypogonadism // Int. J. Res. 2005; Sept; 29.
    3. Madgar I. et al. Prognostic value of the clinical and laboratory evaluation in patients with nonmosaic Klinefelter syndrome who are receiving assisted reproductive therapy // Fertil. Steril. 2002. Jun; 77(6): 1167—1169.
    4. Cruger D. et al. Birth of a healthy girl ICSI with ejaculated spermatozoa from a man with nonmosaic Klinefelter’s syndrome // Hum. Reprod. 2001; Sept; 16(9): 1909—1911.
    5. Darby E., Anawalt B. D. Male hypogonadism: an update on diagnosis and treatment // Treat Endocrinol. 2005; 4(5): 293—309.
    6. Урология / под ред Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1995. 495 с.
    7. Древаль А. В. Основные синдромы при эндо­кринных болезнях мужских половых желез // Андрология и генитальная хирургия. 2001. № 2. С. 22—26.
    8. Dode C., Hardelin J. P. Kallmann syndrome: fibroblast grouth factor: signaling insufficiency? // J. Mol. Med. 2004; Nov; 82(11): 725—734.
    9. Chen C. J. et al. Early diagnosis of Prader-Willi Syndrom in a newborn // Acta Paediatr Taiwan (China. 2004, Mar-Apr; 45(2), 108—10).
    10. Nebido// Product Monograph, Andrology. August; 2004: 59.
    11. Christopher B. Cutter, M. D. Compounded Percutaneous Testosteron Gel: Use And Effects in hypogonadal men // J. Am Board Fam Pract. 2001; 14(1): 22—32.
    Читайте также:
    Средства для усиления эрекции: разнообразные пути увеличения мужской силы

    И. А. Да­ни­лов, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
    П. А. Ще­п­лев, до­к­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор
    КБ Уп­ра­в­ле­ния де­ла­ми Пре­зи­ден­та РФ, Мо­ск­ва/p>

    “Заместительная гормональная терапия – новые горизонты”

    Болезнь – своего рода преждевременная старость.
    (Александр Поуп)

    Национальный конгресс «Человек и лекарство» – одно из наиболее ожидаемых событий медицины. На это указывает традиционно большое присутствие гостей из ближнего и дальнего зарубежья. Такой неподдельный интерес определяется как высоким уровнем организации, так и теми передовыми медицинскими достижениями, которые изменяют наши представления о традиционных подходах к диагностике и лечению заболеваний. Ярким примером такого мероприятия в рамках конгресса явился симпозиум “Андрогенодефицитные состояния у мужчин. Диагностика и современные подходы к терапии”.

    Организатором и спонсором симпозиума выступила компания Солвей Фарма , которая традиционно является активным участником конгресса «Человек и лекарство». Весна 2006 года не стала исключением: Солвей Фарма организовала и поддержала 6 научных симпозиумов Национального конгресса. Чем же привлекла внимание проблема андрогенодефицитных состояний? Об этом кратко сказал во вступительном слове председатель симпозиума, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, О.Б.Лоран: «Изменение уровня тестостерона оказывает влияние на аденогипофизарную регуляцию в целом, вызывает не только снижение творческого потенциала, изменение эмоциональности, сексуальной активности, но и негативно влияет на минеральный и углеводный обмен, поэтому дефицит андрогенов – это проблема, объединяющая врачей многих специальностей».

    Уже первый доклад симпозиума, “Андрогенодефицитные состояния у мужчин. Взгляд уролога” , показал актуальность и научно-практическую значимость проблемы. Профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Е.И. Велиев подчеркнул, что этот день готовился не одно десятилетие, т.к. проблема хоть и была известна достаточно давно, но ее решение появилось совсем недавно. Известно, что от 40 до 50 лет примерно 7% мужчин страдает гипогонадизмом, от 60 до 80 лет – 20%, старше 80 лет – 35%. Согласно данным исследований, в США гипогонадизмом страдают почти 5 млн. человек, а получает заместительную терапию лишь 5% из них. Конечно, терапию должны получать не все мужчины, но нужно учитывать, что продукция тестостерона падает более чем на 1% в год. Кроме того, идет параллельное снижение количества эстрадиола, увеличивается уровень белков, связывающих гормоны, поэтому с каждым годом жизни проблемы усугубляются.

    Снижение уровня тестостерона приводит ко многим изменениям в организме:

    • Снижение сексуальной функции: либидо, эректильной дисфункции, снижению количества и качества эякулята.
    • Ухудшение настроения, снижение памяти, снижение мышечной массы, снижение мотивации действий (усталость, снижение жизненного тонуса и т.д.).
    • Развивается анемия, изменяется липидный профиль, может появиться гинекомастия, доброкачественная гиперплазия, рак простаты и другие нарушения.

    Что мы знаем о тестостероне и предстательной железе? Дигидротестостерон является стимулятором ее роста, т.к. клетки железы являются андрогензависимыми. Известно, что мужчины, кастрированные до полового созревания, не страдают ни гиперплазией, ни раком простаты. Влияет ли тестостерон на частоту рака простаты? Может ли тестостерон спровоцировать появление и развитие рака у здорового мужчины? Возможно, тестостерон может способствовать прогрессу субклинического рака предстательной железы, что, кстати, достоверно не доказано. При правильном применении препаратов тестостерона уровень ПСА незначительно повышается, но не превышает допустимых уровней. Интересен тот факт, что существует прямая связь между уровнем тестостерона и степенью дифференцировки клеток рака предстательной железы. Причем, чем ниже уровень тестостерона у пациента с раком предстательной железы, тем менее дифференцированным и более злокачественным будет рак. Так говорят исследования… Причины феномена пока неизвестны. Но интересно, что из 16 проведенных исследовательских работ в 15 не показано связи между уровнем тестостерона и раком предстательной железы. И лишь в одном исследовании показано возрастание числа РПЖ на фоне снижения тестостерона.

    На фоне лечения тестостероном частота рака достоверно не увеличивается и составляет примерно 1,1%, как и в целом в популяции. Тем не менее, пациентам старше 60 лет, получающим ЗГТ, рекомендуется регулярное обследование предстательной железы. К категории риска относят пациентов с высоким уровнем ПСА, имеют изменения в биоптате, имеют семейную предрасположенность в РПЖ.

    Итак, исследования утверждают, что тестостерон не может вызывать РПЖ, однако может в некоторых случаях способствовать росту уже имеющихся новообразований. Есть пациенты, подвергнутые радикальному лечению по поводу РПЖ. Могут ли они получать ЗГТ тестостероном? Радикальная простатэктомия приводит к снижению уровня тестостерона, поэтому таким пациентам рекомендуется заместительная терапия препаратами тестостерона под контролем уролога.

    В завершение выступления профессор Е.И. Велиев затронул проблему эректильной дисфункции. Известно, что с возрастом в кавернозной ткани уменьшается число рецепторов к тестостерону. Уровень тестостерона не является определяющим фактором для эрекции, однако андрогены улучшают кавернозную вазодилятацию. Именно поэтому терапия тестостероном и в частности препаратом Андрогель может быть успешной при гипогонадизме. Те исследования, которые на сегодня завершены, не дают ответов на все вопросы, однако отвечают на главный: заместительная терапия тестостероном для таких пациентов необходима и безопасна.

    Читайте также:
    Рак простаты 4 степени: причины появления, прогноз

    Насыщенным фактами и интересным по изложению был доклад “Диагностика и лечение приобретенного гипогонадизма – взгляд эндокринолога”, представленный ведущим научным сотрудником отделения урологии и андрологии ЭНЦ РАМН, членом научного комитета Европейского общества по андропаузе, С.Ю. Калинченко. « Сегодня мы присутствуем на знаменательном событии, рождении эры андрогенотерапии» – отметила Светлана Юрьевна. Она напомнила также слова президента международного общества по вопросам старения у мужчин Бруно Люнненфельда: «Кто хотя бы раз узнал обо всех положительных моментах, привносимым в жизнь ЗГТ, тот безо всякого страха будет применять эту терапию и дальше, веря в то, что это позволит прожить ему дольше и лучше».

    Для описания приобретенного возрастного снижения выработки мужских гормонов в разное время предлагались термины андропауза, частичная андрогенная недостаточность пожилых мужчин, возрастной гипогонадизм. Именно последний термин сегодня наиболее устойчив, т.к. объясняет суть явления. Гипогонадизм – это клинико-лабораторный синдром, развивающийся в результате недостаточной функции яичек. Лабораторно он проявляется снижением уровня тестостерона в крови. Клинически – снижением либидо, эректильной дисфункцией, потливостью, головной болью, слабостью, периодическим повышением АД, депрессией, уменьшением мышечной массы, увеличением жировой ткани, умеренной гинекомастией, остеопорозом.

    Исследования показывают, что снижение уровня свободного тестостерона на одно стандартное отклонение увеличивает риск сахарного диабета в 1,58 раз. Существует связь уровня тестостерона с факторами риска ИБС. Низкий уровень тестостерона ассоциирован с более высоким уровнем холестерина, липопротеидов низкой плотности и с низким уровнем липопротеидов высокой плотности. Роттердамское исследование показало, что снижение уровня тестостерона коррелирует с увеличением риска развития атеросклероза. Еще одно исследование говорит о том, что существует связь между уровнем тестостерона и гипертонической болезнью. Т.о. снижение уровня тестостерона, гипогонадизм ведет к патологическим структурным и метаболическим изменениям. Поэтому коррекция гипогонадизма необходима абсолютно во всех случаях.

    Довольно крупное Масачусетсткое исследование показало, что уровень наиболее значимого свободного тестостерона снижается со скоростью 2,8% , а уровень общего тестостерона – 1,6% в год, что связано с повышением количества белка, связывающего половые стероиды. Была показана ассоциация низкого уровня тестостерона с ИБС и сахарным диабетом. Исследование клиники Мэйо показало: чем ниже уровень тестостерона в 20-30 лет, тем быстрее наступает гипогонадизм. Существуют состояния с высоким риском возрастного гипогонадизма:

    • мужчины с нарушением половой функции, которые обращаются к урологам, андрологам, сексологам.
    • мужчины с бесплодием, которые наблюдаются у гинекологов, урологов, эндокринологов
    • мужчины с необъяснимым снижением физической активности.
    • мужчины с ассоциированной остеопенией у травматологов.
    • мужчины, получающие глюкокортикоиды.
    • мужчины, имеющие хронические системные заболевания, диабет, ожирение, анемию.

    Все это говорит о том, что возрастной гипогонадизм – междисциплинарная проблема. И знать ее должны врачи всех специальностей. Тестостерон оказывает влияние на многие органы и ткани. Например, вызывает нарушение мочеиспускания за счет нарушения способности мочевого пузыря к расширению и сокращению. Существует влияние на уровень гемоглобина, рост волос, апатию и депрессию. Основная функция тестостерона – анаболизм. Поэтому у пациентов со сниженным его уровнем снижается мышечная масса и увеличивается жировая. При снижении уровня тестостерона уменьшается активность сальных желез, кожа подсыхает, уменьшается объем крови в сосудах кожи, уменьшается содержание жидкости – умеренная дегидратация. Лабораторная диагностика возрастного гипогонадизма очень проста: определить уровень общего тестостерона. Если он снижен, можно начинать лечение, если он нормальный, но есть клиника, то необходимо определить глобулин, связывающий половые стероиды. Повышенный уровень ЛГ говорит о необходимости постоянного лечения препаратами, наиболее удобный, безопасный и современный из которых – Андрогель.

    Андрогель – уникальный препарат, содержащий тестостерон. Он ингибирует отложения жира, снижает активность липопротеинлипазы, стимулирует липолиз. Андрогель повышает чувствительность к инсулину мышечной ткани. Это системный вазодилятатор, который положительно влияет на сосуды. Андрогель – это патогенетический подход в лечении метаболического синдрома и его последствий. Он сочетает в себе два важных свойства: удобство применения и физиологичность нарастания концентрации гормона в крови. В заключение доклада С.Ю. Калинченко отметила, что в России появился прекрасный препарат с которого необходимо начинать лечение гипогонадизма – Андрогель и этим фактом необходимо воспользоваться.

    Следующий доклад был представлен директором отдела репродуктивной медицины и хирургии университета Mount Sinai ассистентом профессора Натаном Бар-Чама ( Natan Bar – Chama ). Тематика доклада касалась современных подходов к коррекции низкого уровня тестостерона у мужчин и опыта применения препаратов тестостерона в США. Было отмечено, что при гипогонадизме содержание тестостерона в сыворотке крови становится менее 8 нмоль/л. Данное состояние является фактором риска развития многих заболеваний и требует незамедлительного лечения.

    Так, сегодня достаточно широко известен тот факт, что падение содержания тестостерона сочетается с увеличением содержания жировой ткани в организме. В то же время нормальный уровень тестостерона редко сопряжен с избыточной массой тела. Интересно влияние уровня тестостерона на структуру костной ткани и работу остеокластов. Снижение уровня тестостерона приводит к нарушению интегрированности, единства структуры костной ткани. Снижение уровня тестостерона сопряжено с остеопорозом. В силу этого гипогонадизм является причиной 50% переломов костной ткани у мужчин после 40 лет.

    Читайте также:
    Ложный крипторхизм: проявления, лечение заболевания

    Падение уровня тестостерона оказывает отрицательное влияние на эректильную функцию и сексуальное удовлетворение. Лечение препаратами тестостерона оказывает восстанавливающее действие и не дает никаких побочных эффектов, включая возможное увеличение уровня ПСА. Лечение тестостероном дает очень хорошие результаты благодаря положительному влиянию на эрекцию, гладкую мускулатуру сосудов полового члена, улучшения сексуального удовлетворения. Положительное влияние оказывает уровень тестостерона на обмен липидов. Нормализация уровня тестостерона приводит к улучшению показателей липидов: снижению холестерина липопротеинов низкой плотности и уровня триглицеридов, а также увеличению холестерина липопротеинов высокой плотности.

    Еще одна важная связь – тестостерон и депрессия. Каждый десятый человек с гипогонадизмом страдает депрессией, каждый десятый пытается покончить жизнь самоубийством. Показано, что на фоне лечения гипогонадизма психотерапия дает лучшую эффективность. При назначении тестостерона настроение постепенно улучшается, выраженность депрессии ослабевает.

    Гипогонадизм отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, увеличивая риск развития ИБС. Объяснение кроется во влиянии тестостерона на сердечную мышцу. ЗГТ приводит к улучшению самочувствия и показателей работы сердечно-сосудистой системы. И напротив, снижение уровня тестостерона связывают с увеличением риска развития коронарной патологии. Влияние на мышечные волокна не ограничивается сердцем. Тестостерон поддерживает тонус и объем мускулатуры всего тела.

    Докладчик отметил влияние гипогонадизма на простату, развитие гинекомастии, появления отеков и ночного апноэ. Каждая из этих проблем требует отдельного рассмотрения, но их объединяет то, что лечение препаратом Андрогель O улучшает самочувствие пациентов. Интересна связь приема препаратов тестостерона и рака простаты. Сегодня считается доказанным отсутствие развития рака простаты при приеме тестостерона в рекомендуемых дозировках. Но, учитывая возможное стимулирующее действие тестостерона на рост имеющейся опухоли, лечение необходимо проводить под контролем уровня ПСА.

    Заместительная гормональная терапия известна уже достаточно давно, но не находила широкого применения при гипогонадизме. Это было связано не только с недостатком знаний по проблеме гипогонадизма. Причины неудачного применения тестостерона стали понятны при изучении особенностей их применения. Например, прием препаратов тестостерона per os давал очень низкую биодоступность. При инъекциях тестостерона его концентрация в крови крайне непостоянна, и часто выходит за рамки физиологических значений, что не совпадает с реальной физиологической картиной изменений концентрации естественного тестостерона в организме. Именно поэтому идеальным вариантом ЗГТ тестостероном оказался Андрогель, который лишен перечисленных недостатков и обладает всеми необходимыми качествами, от удобства применения до эффективности лечения. В заключение выступления докладчик отметил, что своевременно начатое лечение гипогонадизма является залогом успеха и долголетия.

    Симпозиум “Андрогенодефицитные состояния у мужчин. Диагностика и современные подходы к терапии” посетило более 400 специалистов в области андрологии, эндокринологии и урологии (и это только в Москве)! Зал был заполнен до отказа, но аудитория практикующих урологов, андрологов и эндокринологов была готова слушать доклады даже стоя, продемонстрировав таким образом высокую степень интереса к проблеме андрогенодефицита и препарату Андрогель.

    Впервые в России и специалисты в регионах, которые не стали участниками Конгресса «Человек и лекарство», имели реальную возможность принять участие в симпозиуме: учитывая актуальность проблемы и высокий интерес специалистов, были организованы прямые телетрансляции в 9 крупнейших городов России и Беларусь. Уникальную возможность услышать в реальном времени доклады ведущих специалистов получили более 800 врачей из Екатеринбурга, Казани, Красноярска, Новосибирска, Перми, Иркутска, Томска, Уфы и Минска.

    По окончании докладов присутствующими и участниками телетрансляций из регионов были заданы многочисленные вопросы по наиболее актуальным проблемам практического применения ЗГТ и получены исчерпывающие ответы от докладчиков. Затем председатель симпозиума поблагодарил участников симпозиума за активную и плодотворную дискуссию, а организатора симпозиума, компанию Солвей Фарма – за создание прекрасных условий для проведения столь интересного симпозиума. Будем надеяться, что девиз компании «В стремлении к прогрессу…» будет и далее локомотивом новейших разработок, создаваемых на благо здоровья человечества, а национальный конгресс «Человек и лекарство» – той информационной площадкой, где происходит обмен передовыми достижениями медицины.

    Заместительная гормональная терапия

    Само понятие «заместительная» предполагает восполнение, замещение в организме дефицита какого-либо вещества. При нехватке собственного тестостерона необходима его компенсация препаратами.

    Когда назначается заместительная терапия?

    Для назначения препаратов тестостерона необходим ряд условий. Прежде всего, врач установит показания к такому лечению:

    • наличие симптомов дефицита тестостерона (снижение полового влечения, эректильная дисфункция, уменьшение физической силы, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость, депрессия, приливы и ряд других)
    • подтвержденный в лаборатории сниженный уровень тестостерона
    • отсутствие противопоказаний к ЗГТ

    Какие противопоказания существуют для проведения процедуры?

    Для назначения препаратов тестостерона имеется ряд абсолютных противопоказаний:

    • рак предстательной железы в настоящем или прошлом
    • рак грудной железы в настоящем или прошлом
    • опухоли печени в настоящем или прошлом
    • повышенный уровень кальция в крови, сопутствующий злокачественным опухолям

    Недооценка имеющихся противопоказаний может привести к печальным последствиям – если уже имеется бессимптомный рак простаты, то может начаться его быстрый рост.

    Относительными противопоказаниями являются:

    • нарушение сна в виде так называемого «ночного апноэ» (остановка дыхания во сне), которое часто бывает у тучных мужчин, которые храпят во сне;
    • непереносимость препарата или повышенная чувствительность к нему.

    Как определить, есть ли у меня противопоказания к ЗГТ?

    Перед проведением заместительной гормональной терапии врач назначит Вам ряд обследований, а именно:

    • ультразвуковое исследование предстательной железы, а также УЗИ печени, почек
    • обязательное определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) – специфического маркера, уровень которого повышается при раке предстательной железы
    Читайте также:
    Правила сдачи спермограммы и оценка результатов

    Эти исследования помогут исключить рак простаты.

    Кроме того, необходимы и другие исследования:

    • общий анализ крови
    • биохимический анализ крови (оценить состояние печени и почечной функции, уровень холестерина)

    Какой эффект ожидать от терапии?

    При отсутствии противопоказаний и правильном контроле за лечением заместительная гормональная терапия привносит в жизнь только положительные моменты. Показателями эффективности терапии тестостероном и одновременно целями проводимого лечения являются:

    • повышение полового влечения (либидо) и общей сексуальной удовлетворенности
    • уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств
    • при длительном лечении (более 1 года) – повышение плотности костной массы и снижение частоты переломов
    • уменьшение выраженности ожирения
    • нарастание мышечной массы
    • лабораторные параметры: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов; снижение уровня холестерина

    Каковы неблагоприятные эффекты ЗГТ?

    • Боль в месте инъекции при использовании инъекционных форм (примерно в 10% случаев), которая, как правило, носит непродолжительный характер
    • Понос
    • Болезненные ощущения в ногах, грудных железах, яичках
    • Боль в суставах
    • Головокружение, головная боль
    • Кожные проявления: угри, зуд, подкожная гематома в месте инъекции
    • В редких случаях – задержка жидкости, отеки

    Как врач будет контролировать проведение заместительной терапии?

    При первом осмотре, а также на протяжение всего времени лечения Ваш доктор будет проводить обследование, включающее осмотр предстательной железы, возьмет специальные анализы чтобы определить уровень тестостерона, количество эритроцитов в крови, а также анализы, отражающие состояние функции печени, предстательной железы. Уровень ПСА необходимо контролировать каждые 3 мес. в первый год лечения, затем – каждые полгода.

    Как улучшить качество спермы

    Большинство мужчин представляют себе планирование зачатия как полный отказ от контрацепции. Однако это не так. Если вы запланировали пополнение в семье, то прежде чем отказываться от контрацепции, необходимо привести в порядок здоровье. Причем это должна сделать не только женщина. Качество мужской спермы напрямую влияет на вероятность зачатия и здоровье будущего ребенка. Даже если мужчина полностью уверен в своей мужской состоятельности, во время подготовки к зачатию все равно желательно проверить качество спермы и при необходимости повысить подвижность сперматозоидов, так как потенция никак не связана с низким качеством спермы.

    Факторы, которые ухудшают качество спермы, и как с ними бороться

    • Температура яичек. Не зря ведь яички у мужчин находятся снаружи, в мошонке. Для созревания полноценных сперматозоидов температура яичек должна быть на несколько градусов ниже от нормальной температуры тела. Любой, даже незначительный перегрев яичек, делает сперматозоиды вялыми. Подвижность сперматозоидов снижается не на некоторое время, а на тот период, пока не созреют новые спермии. При подготовке к зачатию ребенка рекомендуется носить нижнее белье свободного покроя, пошитое из натуральных тканей, а также свести к минимуму факторы возможного перегрева яичек.
    • Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотиков. Как улучшить подвижность сперматозоидов в данном случае? Отказаться от курения, употребления алкоголя и наркотиков минимум на три месяца перед зачатием. Этого времени вполне достаточно, чтобы сперма полностью обновилась.
    • Неблагоприятная экологическая ситуация крайне негативно влияет не только на состояние здоровья, но и на сперму. Постоянные контакты с химическими веществами (в том числе и с бытовой химией), излучение от мобильных телефонов, загрязненный воздух, выхлопные газы – все эти факторы крайне негативно сказывается на состоянии сперматозоидов. В этом случае повышения их количества и подвижности можно добиться, принимая антиоксиданты. Антиоксиданты не только нивелируют негативное воздействие на организм экологических факторов. Эти вещества также защищают формирующиеся сперматозоиды, улучшают их питание.
    • Стрессовые ситуации ухудшают репродуктивное здоровье мужчины. В этом случае рекомендуется больше отдыхать, поменять обстановку на более спокойную.

    Как повысить качество спермы диетой

    Здоровье каждого человека напрямую связано с особенностями его питания. В период планирования зачатия необходимо включить в свой ежедневный рацион питания продукты для улучшения качества спермы. Но стоит помнить о том, что продукты, улучшающие качество спермы, не могут обеспечить организм нужными витаминами и элементами. Поэтому вместе со сбалансированным питанием, необходимо принимать специальные препараты для будущих отцов, например, Сперотон. В комплексах такого типа содержатся необходимые витамины, аминокислоты и и микроэлементы.

    Продукты, улучшающие сперматогенез, как правило, не содержат консервантов и красителей, имеют натуральный состав и должны готовиться без обжарки и большого количества жиров. К таким продуктам можно отнести нежирные сорта мяса, морскую рыбу, сезонные овощи и фрукты.

    Будущий отец должен полностью отказаться от жирной и тяжелой пищи. Также следует полностью исключить из своего рациона питания продукты, которые содержат консерванты, стабилизаторы и усилители вкуса. Все эти добавки вредно сказываются на состоянии спермы. Кроме того, усилители вкуса повышают аппетит, провоцируют переедание и набор лишнего веса, а как у мужчин с избыточной массой тела спермограмма гораздо хуже, да и проблемы с потенцией у них наблюдаются чаще. Интересно, что у мужчин с нормальным или низким весом в результате приема жирной пищи качество спермы существенно ухудшается.

    Как увеличить качество спермы лекарственными препаратами

    Анальгетики, антибиотики, стероиды, медикаменты для лечения аллергических реакций – все они негативно сказываются на состоянии мужской спермы. Даже такой препарат, как Виагра, делает сперматозоиды менее подвижными. Для того чтобы увеличить подвижность сперматозоидов врач может порекомендовать специальные лекарственные препараты с гормонами. Однако для назначения таких лекарственных средств необходимо будет сдать спермограмму и, возможно, другие анализы.

    Читайте также:
    Морфология сперматозоидов: основные причины появления нарушений

    Если же мужчина просто хочет увеличить шансы наступления беременности, то разумнее прибегнуть к витаминно-минеральным комплексам для будущих отцов, например, Сперотон. Такие комплексы можно принимать и без назначения врача, как любые витамины.

    Как улучшить спермограмму

    Если не получается зачать ребенка в довольно длительный период (больше года), то обоим партнерам стоит пройти комплексное обследование у специалистов, будущему папе придется сдать спермограмму. Во время этого лабораторного исследования подсчитывается количество подвижных сперматозоидов в определенном количестве спермы, а также показатели их жизнеспособности. Анализ спермограммы определяет реальную возможность мужчины к зачатию ребенка. Это исследование помогает выявлять не только возможные патологии. Наиболее частые патологии, по причине развития которых не получается зачать ребенка, – это недостаточное количество спермы или малая подвижность сперматозоидов. Но этот диагноз по сути не заболевание, а состояние, часто временное. Часто улучшения количества и подвижности можно достичь при регулярном приеме специальных витаминно-минеральных комплексов, таких как Сперотон и Синергин.

    Существует ряд общих рекомендаций, которые позволяют улучшить своё репродуктивное здоровье без приема лекарственных препаратов:

    • Изменить свой образ жизни. Это значит, что в период планирования беременности нужно полностью отказаться от алкоголя, никотина, наркотиков. Кроме того, надо начать заниматься физическими упражнениями (в некоторых случаях врач рекомендует, наоборот, уменьшить физическую активность) и следить за своим весом.
    • Сбалансированное питание – вот еще один ответ на вопрос: «Как улучшить качество сперматозоидов?»
    • Кроме того, врач может порекомендовать мужчине принимать антиоксиданты. Антиоксидант защищает формирующиеся сперматозоиды и генетический материал, который они несут, от разрушительного действия свободных радикалов.
    • Избегать стрессовых ситуаций. Ведь состояние репродуктивного здоровья напрямую зависит от эмоций мужчины. Больше отдыха и положительных эмоций – вот залог успешного зачатия здорового ребенка.

    НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

    Как повысить качество спермы: рекомендации урологов

    Репродуктивная функция пары оценивается не только по состоянию здоровья женщины. Ровно в половине случаев причина неудач в зачатии – в недостаточном качестве спермы. Репродуктолог назначит обследование для обоих партнеров, на основании чего даст рекомендации по улучшению биоматериалов.

    Обследование в репродуктологии

    Мужчинам, испытывающим проблемы в зачатии, врач назначает обширное исследование. Оно исключает патологии, влияющие на качество и количество сперматозоидов в эякуляте:

    • гормональные дисфункции;
    • преждевременное семяизвержение;
    • вариколеце;
    • врожденные аномалии репродуктивных органов;
    • воспаления мочеиспускательной системы, простатит;
    • новообразования;
    • острые воспалительные состояния.

    Повлиять на качество спермы и привести к мужскому бесплодию могут ЗППП: гарднерелла, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, вирусные инфекции.

    Как определить качество спермы методами лабораторной диагностики:

    • MAR-тест – основной метод определения иммунного бесплодия;
    • фрагментация ДНК – оценка ДНК-спиралей;
    • биохимия спермы – дает общую клиническую картину состояния сперматозоидов;
    • ЭМИС – для оценки функциональных патологий.

    На начальных этапах обследования врач может назначить общую спермограмму для оценки количества, подвижности сперматозоидов, соотношения в составе эякулята. Дополнительным инструментом диагностики станет УЗИ мошонки, предстательной железы, мочеиспускательной системы.

    Как улучшить качество спермы: лучшие методы

    Чтобы повлиять на мужскую фертильность, важно действовать сразу по всем факторам, влияющим на качество и количество сперматозоидов:

    • Качество спермы от стресса снижается, потому нужно избегать сильных стрессовых состояний.
    • Ухудшение качества спермы провоцирует хроническое недосыпание, низкая физическая активность, нарушение режима сна и бодрствования.
    • Рацион питания нужно скорректировать для получения максимума полезных компонентов.
    • Отказаться от алкоголя, курения, наркотиков, фаст-фуда и слишком жирной, жареной пищи.

    По решению врача будут назначены препараты и витамины для улучшения качества спермы, дополнительные процедуры.

    Продукты для повышения качества спермы

    На качественные показатели положительно влияют такие вещества в рационе будущего отца:

    • омега-3 жирные кислоты;
    • кальций;
    • цинк;
    • бета-каротин;
    • витамины D, C, E.

    Самостоятельно назначать себе пищевые добавки и препараты не стоит – их избыток приводит к нарушениям половой функции.

    Большое количество этих веществ содержится в продуктах:

    • бобовые;
    • жирная морская рыба;
    • морковь;
    • тыква;
    • персики;
    • абрикосы;
    • свежая зелень;
    • овсянка;
    • гречка;
    • курица, индейка.

    Если есть проблемы с весом, рекомендуется снижение массы тела до нормальных показателей. Красное мясо отрицательно влияет на подвижность сперматозоидов, потому в период планирования ребенка стоит дополнить рацион птицей и рыбой.

    Воздержание и качество спермы

    По рекомендации ВОЗ, длительность воздержания не должна превышать 4-х дней. Качество сперматозоидов с 5 дня ухудшается, его будет недостаточно для зачатия здорового ребенка. Воздержание меньше 2-х дней не рекомендуется – объема эякулята может не хватить для зачатия вне окна фертильности у женщины.

    Комплексные рекомендации

    Несколько советов, которые помогут улучшить качество спермы для зачатия:

    • предупреждать и проводить профилактику заболеваний – качество спермы после коронавируса, вирусных и острых респираторных заболеваний заметно хуже;
    • избегать синтетического, сдавливающего белья, не пропускающего влагу – нижнее белье только из натурального материала, свободное;
    • не злоупотреблять долгими горячими ваннами, сауной, баней;
    • отказаться от интенсивных физических тренировок в пользу ежедневной нормальной активности: плавание, прогулки.

    В клинике Dr. AkNer проводится полное комплексное обследование репродуктивной функции у мужчин, тест на анализ спермы и успешно излечиваются обнаруженные отклонения. Обращайтесь к квалифицированным врачам с многолетним опытом лечения урологических заболеваний – мы способствуем счастливому отцовству!

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: