Препараты для потенции: отзывы и обзор лекарственных средств

Лекарства для потенции

Лекарства для потенции: 28 препаратов, инструкция (форма выпуска и дозировка), инфографика (показания, противопоказания, побочные эффекты), 347 отзывов врачей и пациентов.

Рейтинг 3,9 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Таблетки “Силденафил” быстро восстанавливают работу половой системы – повышают эрекцию, укрепляет кровеносные сосуды полового члена, нормализуют психо-эмоциональное состояние пациента, улучшают физиче.

Рейтинг 4,1 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Препарат Сиалис в дозировке 5 мг даже при длительном, постоянном приеме препарата (более года) переносится замечательно, в редких случаях возникающие побочные эффекты не требовали отмены препарата. Та.

Рейтинг 3,2 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Абсолютная безопасность препарата, возможно назначение с психогенной эректильной дисфункцией, когда пациент очень хочет лечиться. Точно не навредит. Не использую в своей практике из-за антинаучности.

Рейтинг 3,5 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Эффективность как препарата по требованию в дозировке 50 и 100 мг на мой взгляд одна из лучших. Получаемый эффект от приема препарат практически полностью соответствует своей цене. В дозе 50 и 100 мг .

Рейтинг 3,5 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Классический дженерик силденафила в максимальной дозировке, хорошее качество европейского производителя. Редко использую в клинической практике из-за достаточно высокой стоимости по сравнению с осталь.

Рейтинг 3,9 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Препарат реально качественный. Он не так раскручен как виагра, поэтому подделок гораздо меньше. 20-ка работает на порядок лучше 10-ки. Левитра является, на мой взгляд, одним из наиболее приемлемых вар.

Рейтинг 3,4 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Классический дженерик, применяемый при эректильной дисфункции, обладает теми же свойствами, что и оригинальный препарат. Обладает теми же побочными действиями, как и оригинальный препарат, выпускается.

Рейтинг 3,8 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Дженерик силденафила белорусского производства, доступен по цене, эффект соответствует эффектам силденафила. Неплохое соотношение цены и качества. Иногда использую в клинической практике при лечении э.

Рейтинг 3,8 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Эффективный оригинальный препарат для лечения эректильной дисфункции, применяется при всех видах эректильной дисфункции. Удобство в “длительности” действия препарата в течении суток. К сожалению, назн.

Рейтинг 3,5 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

“Эрексезил” в течение 30 минут восстанавливает работу половой системы – повышает эрекцию, достигая улучшения кровотока в сосудах полового члена, нормализует психо-эмоциональное состояние пациента, по.

Рейтинг 3,9 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Отличный препарат. Зарекомендовал себя в качестве вспомогательной и стартовой терапии при эректильной дисфункции. Соблюдение правил приёма приведёт к ожидаемым результатам. Зависимость как психологиче.

Рейтинг 3,4 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Цена. Не использую в клинической практике. Препарат с недоказанной клинической эффективностью, может вызывать сердцебиение, необходимо принимать несколько раз в день. Отсутствует “лечебный” эффект.

Рейтинг 3,8 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Качественный дженерик для коррекции эректильной дисфункции. Не дорогой, эффективность на уровне с оригинальным силденафилом. Регулярно назначаю, “доволен” клиническим эффектом. Частота побочных эффект.

Рейтинг 4,4 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Отмечено не было, препарат переносился хорошо. Считаю соотношение ценакачество оптимальным, препарат хорошо переносится, дает выраженный эффект. Препарат использовался в качестве подготовки перед УЗ.

Рейтинг 4,2 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Отсутствие побочных эффектов, дешёвый. Препарат с недоказанной клинической эффективностью, не использую в клинической практике. Слабая клиническая эффективность, необходимость долгого приема, часто пу.

Рейтинг 4,3 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Отечественный дженерик силденафила. Выгодно отличается доступной ценой. Обладает высокой эффективностью. Побочные эффекты те же, что и у оригинального препарата. Очень удобным является наличие большой.

Рейтинг 4,0 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

“Вигранде” – препарат для лечения эректильной дисфункции. Многие пациенты используют его без предписания врача, главное не увлекаться регулярным приемом такого препарата. Рекомендую его в составе комп.

Рейтинг 4,0 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

“Силденафил вертекс” – хороший препарат для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Эффект наблюдается в течение часа после приема. Пациенты отмечают наличие стойкой эрекции, достаточной для совершен.

Рейтинг 4,0 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

Быстрота действия, непосредственно перед половым актом достаточно за 15-10 мин., а не за 60 мин., как у многих других препаратов. Простота в употреблении пероральная форма не требует запивания водой. .

Рейтинг 4,1 / 5
Эффективность
Цена/качество
Побочные эффекты

“Торнетис” – эффективный препарат выбора для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Эффект от препарата проявляет себя, со слов пациентов, очень быстро в течение 20 минут – получаса, что является не.

Фармакологическая группа — Регуляторы потенции

Описание

Регуляторы потенции — группа лекарственных средств, включающая различные препараты, применяемые для лечения эректильной дисфункции.

Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, — остается важной социальной и медицинской проблемой во всем мире. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение медиаторов, в частности оксида азота (NO, эндотелиального релаксирующего фактора), из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата ( цГМФ ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью кавернозных тел вызывает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноокклюзионный механизм) — возникает эрекция. Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5). При расслаблении происходит сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока. ЭД может быть обусловлена недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ или снижения чувствительности сосудов к цГМФ , недостатком компрессии пенильных вен в результате разрастания соединительной ткани или комбинацией этих причин. Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% — обусловлена психологическими факторами. Часто встречается сочетание этих факторов. Среди причин возникновения ЭД можно назвать возраст, курение, наличие сахарного диабета, атеросклероза и др. Возникновению ЭД может способствовать медикаментозная терапия, например мочегонные средства тиазидного ряда, неселективные бета-адреноблокаторы, симпатолитики и др.

Читайте также:
Как восстановить мужскую силу: продукты и народные рецепты

На протяжении многих столетий, с целью продления сексуального долголетия, использовались различные стимулирующие средства, в основном растительного происхождения, многие из которых относились к возбуждающим средствам и обладали галлюциногенными, психостимулирующими и другими свойствами. Например, на протяжении многих веков в восточной медицине для усиления половой функции и преодоления половой слабости, устранения фригидности у женщин, преждевременной эякуляции у мужчин, повышения полноты и яркости оргастических ощущений используется морской конек. Определенный вклад в изучение биологических свойств морского конька внес Хирохото (1901-1989 гг.) – предпоследний японский император, который интересовался морской биологией и оставил ряд интересных работ в этой области.

В прошлом эффективная терапия нарушений потенции была связана с интракавернозным введением препаратов, сейчас же увеличилось количество высокоэффективных пероральных лекарственных средств.

Среди препаратов для лечения эректильной дисфункции можно выделить следующие группы:
I) средства, повышающие уровень оксида азота:
1) селективные ингибиторы ФДЭ5: силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил;
2) активаторы NO-синтазы — Импаза (гомеопатическое средство);
II) альфа-адреноблокаторы:
1) селективные альфа2-адреноблокаторы: иохимбин (иохимбина гидрохлорид);
2) неселективные альфа-блокаторы: фентоламин;
III) аналоги простагландина Е: алпростадил;
IV) средства сложного состава;
V) андрогены: тестостерон;
VI) миотропные спазмолитики: папаверин.

Ингибиторы фосфодиэстеразы являются препаратами первой линии для лечения ЭД. Механизм действия всех трех ЛС этой группы одинаковый: они оказывают периферическое действие, селективно ингибируя цГМФ-специфическую ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ в кавернозных телах. За счет блокады ФДЭ5 и стабилизации цГМФ лекарственные средства этой группы усиливают эффект оксида азота, который активирует гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня цГМФ , расслаблению гладких мышц кавернозных тел и притоку к ним крови. Прямое расслабляющее влияние на гладкие мышцы кавернозных тел у этих препаратов отсутствует. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ5 для лечения ЭД. Эти ЛС различаются по продолжительности действия: силденафила цитрат и варденафил действуют до 5 ч, тадалафил — до 36 ч. Эффект проявляется только при сексуальном возбуждении. Длительная эффективность тадалафила позволяет восстановить спонтанность и естественность сексуальных отношений.

Силденафил и варденафил имеют сходное химическое строение, в то время как тадалафил существенно отличается от них по строению и фармакокинетическим свойствам.

Кроме гладких мышц кавернозных тел, ФДЭ5 в небольших количествах содержится в тромбоцитах, гладкомышечной ткани сосудов и внутренних органов и в скелетных мышцах. Ингибирование ФДЭ5 в этих тканях может приводить к повышению антиагрегационной активности оксида азота тромбоцитов in vitro , подавлению образования тромбоцитарных агрегатов и периферической артериовенозной дилатации in vivo . Между препаратами имеются явные различия по активности в отношении ФДЭ6, которая играет важную роль в преобразовании световых импульсов в нервные в сетчатке. Кроме того, эти три препарата отличаются по активности в отношении ФДЭ11. Тадалафил в 14 раз более селективен к ФДЭ5, чем к ФДЭ11, однако в терапевтических дозах не ингибирует этот фермент. К настоящему времени он обнаружен в различных тканях организма человека (например в сердце, вилочковой железе, головном мозге и яичниках), но его роль в обмене веществ остается не изученной. Силденафил и варденафил не оказывают ингибирующего действия на ФДЭ11.

У всех ингибиторов ФДЭ5 начало действия примерно одинаково (через 30–60 мин), однако продолжительность существенно различается. Дольше других проявляется эффект тадалафила (до 36 ч). Принимают препараты внутрь, примерно за 1 час до полового акта. Все три препарата (силденафил, варденафил и тадалафил) быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте. Абсолютная биодоступность различна: силденафила цитрата — 40%, варденафила 15%. Концентрация силденафила и варденафила достигает пика через 1 ч, а тадалафила — через 2 ч. Всасывание происходит в основном в тонкой кишке; прием жирной пищи не вызывает задержки или ухудшения всасывания тадалафила, но уменьшает и замедляет абсорцию силденафила и варденафила. Период полувыведения силденафила и варденафила из плазмы крови составляет 3–5 ч, а тадалафила — 17–21 ч. Несмотря на длительный период полувыведения, тадалафил не обладает способностью к кумуляции, равновесные концентрации достигаются на пятый день при ежедневном приеме. Исходные вещества и основные метаболиты практически полностью связываются с белками плазмы. Метаболизируются силденафил, варденафил и тадалафил в печени, при участии изофермента CYP3A4 , и в меньшей степени — CYP2C9 . В метаболизме варденафила участвует также CYP3А 5. Селективность действия метаболитов сохраняется, активность более чем на 50% ниже исходных веществ. Метаболиты тадалафила неактивны.

Все ингибиторы ФДЭ5 имеют сходный механизм действия, который связан с их влиянием на NO/цГМФ.Они усиливают антигипертензивное и улучшающее микроциркуляцию действие донаторов NO, в т.ч. нитратов, поэтому пациентам, получающим подобные препараты, не следует назначать ингибиторы ФДЭ5. При одновременном применении ингибиторов фермента цитохрома Р450 CYP3A4 (ингибиторы протеазы ВИЧ , эритромицин, кетоконазол) целесообразно уменьшить дозу ингибиторов ФДЭ5. Прием алкоголя не влияет на биотрансформацию ингибиторов ФДЭ5. При одновременном приеме с ацетилсалициловой кислотой время кровотечения не увеличивается.

К эндотелиотропным средствам, помимо ингибиторов ФДЭ5, относится гомеопатический препарат Импаза. В состав Импазы входят аффинно очищенные антитела (смесь гомеопатических разведений C12, C30 и C200) к эндотелиальной NO-синтазе (NO-синтетазе) человека — ферменту, участвующему в выработке оксида азота. Импаза повышает активность эндотелиальной NO-синтазы, восстанавливает выработку эндотелием NO при сексуальной стимуляции, увеличивает содержание в гладких мышцах цГМФ и способствует их расслаблению, что приводит к увеличению кровенаполнения пещеристых тел.

В отличие от ингибиторов ФДЭ5, которые усиливают эффект оксида азота вследствие замедления распада и накопления цГМФ , Импаза непосредственно влияет на выработку эндотелием сосудов оксида азота. Результаты доклинических и клинических исследований позволяют предположить, что Импаза при длительном применении не только способствует нормализации показателей, характеризующих сексуальную сферу ( в т.ч. эректильная функция, либидо и др.), но и улучшает эндотелиальную функцию сосудов. Импаза является препаратом выбора у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.к. не влияет на уровень АД , не оказывает отрицательного воздействия на коронарное кровообращение. Следует заметить, что при ИБС , как правило, выявляется и ЭД, а этим пациентам, получающим в большинстве случаев донаторы оксида азота (нитраты), противопоказаны ингибиторы ФДЭ5.

Читайте также:
Prostonor: состав и особенности применения препарата

Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) представляет собой алкалоид из коры западно-африканского дерева Corynanthe yohimbe и корней Rauwolfia serpentina. Является селективным блокатором центральных и периферических пресинаптических альфа2-адренорецепторов. В высоких дозах блокирует постсинаптические альфа-адренорецепторы. В умеренных дозах вызывает вазодилатацию артерий малого таза, что способствует улучшению эректильной функции (усиливает эрекцию, продлевает время полового акта), стимулирует сперматогенез. За счет действия на ЦНС улучшает настроение, повышает двигательную активность, сексуальное влечение, может усиливать тревожность. В ряде клинических исследований эффективность иохимбина не превышала плацебо. Вышеперечисленные свойства позволяют применять препарат для профилактики и лечения психогенной формы эректильной дисфункции, а также в качестве общеукрепляющего средства для мужчин. Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) назначают курсами (при необходимости — повторными) продолжительностью до 10 недель. Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) не следует сочетать с препаратами, влияющими на настроение, в т.ч. с антидепрессантами.

Основной механизм действия фентоламина — неселективная блокада постсинаптических альфа1-адренорецепторов, что приводит к нарушению передачи адренергических сосудосуживающих импульсов. За счет этого фентоламин главным образом действует как блокатор детумесценции и чаще используется в комбинациях (см. далее папаверин). Применяется в виде интракавернозных инъекций и в таблетках перорально.

Алпростадил — аналог простагландина Е, применяется местно. При интракавернозном или интрауретральном введении оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кавернозных тел, способствует увеличению кровотока и улучшению микроциркуляции, что приводит к адекватной эрекции. Не оказывает влияния на эякуляцию и оплодотворение. Один из вероятных механизмов действия препарата обусловлен способностью алпростадила связываться со специфическими рецепторами на поверхности клетки и изменять активность аденилатциклазы. Это приводит к повышению концентрации цАМФ в клетках, уменьшению содержания свободного внутриклеточного кальция и расслаблению волокон гладких мышц кавернозных артерий, что способствует улучшению функционирования веноокклюзионного механизма. С другой стороны, алпростадил является антагонистом соединений, участвующих в передаче нервных импульсов в альфа-адренергических синапсах и подавляет пресинаптический выброс норадреналина в кавернозные тела полового члена.

Алпростадил при интрауретральном введении абсорбируется со слизистой оболочки уретры в губчатое тело. Эффекты развиваются в течение 5–10 мин после введения и продолжаются 30–60 мин. Часть введенной дозы распределяется в пещеристые тела (через коллатеральные сосуды), остаток — в венозную сеть промежности; попавший в центральный венозный кровоток алпростадил почти полностью выводится из системной циркуляции легкими; T1/2 — 0,5–1 мин. Метаболизируется с образованием различных производных ПГЕ1. Применяется непосредственно перед половым актом.

Одновременное применение алпростадила с другими препаратами, вводимыми в кавернозные тела, может привести к затягиванию эрекции или приапизму. К затянувшейся эрекции может привести также одновременное применение алпростадила с миотропными спазмолитиками (папаверин, бендазол) и альфа-адреноблокаторами. Алпростадил может усиливать действие гипотензивных и сосудорасширяющих средств.

Средства сложного состава представляют собой препараты и биологически активные добавки растительного и животного происхождения. Они обладают различными механизмами действия: активные вещества, входящие в их состав (фитостеролы, биостимулины, натуральные токоферолы), оказывают общеукрепляющее, стимулирующее и тонизирующее действие. Эти средства обладают проандрогенной активностью, стимулируют сперматогенез, снижают вязкость спермы, обладают противовоспалительным и противомикробным действием. Воздействуя на центральные механизмы эрекции и яички, восстанавливают/повышают либидо, сексуальную удовлетворенность, выработку полноценной спермы. Улучшают физическую и умственную работоспособность, устраняют переутомление, обладают слабым седативным действием. При местном применении эти средства усиливают эрекцию за счет повышения кровенаполнения пещеристых тел полового члена. Фармакокинетика и особенности взаимодействия препаратов сложного состава недостаточно изучены. Назначают их, как правило, курсами, за исключением препаратов для местного применения.

Показания к назначению препаратов из основных групп регуляторов потенции общие: эректильная дисфункция нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии. Алпростадил также используется для проведения фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушениях эрекции. Препараты сложного состава чаще применяются при психогенной ЭД, при снижении половой активности в пожилом возрасте.

Регуляторы потенции обладают рядом общих для всей группы побочных эффектов. К их числу относятся головная боль, головокружение, кожная сыпь; приапизм. Кроме этого, при применении ингибиторов ФДЭ5 наблюдаются приливы крови к лицу, нарушение зрения при приеме силденафила цитрата и варденафила (изменение цветовосприятия, повышение чувствительности к свету, затуманивание зрения), заложенность носа. При применении иохимбина (иохимбина гидрохлорида) возможно развитие гипертензии, тахикардии, ортостатического коллапса, возбуждения, тремора, раздражительности, тревожности, может наблюдаться уменьшение диуреза. Применение алпростадила может сопровождаться болью в половом члене, кровотечениями из уретры, недержанием мочи, болями в области таза, поясницы, живота; в месте инъекции возможно появление гематомы, развитие зуда, отека и воспаления.

При некоторых заболеваниях и состояниях применение регуляторов потенции противопоказано: гиперчувствительность, анатомическая деформация полового члена; заболевания, которые могут вызвать приапизм — серповидноклеточная анемия, лейкемия и т.п.; тяжелая соматическая патология, при которой противопоказана сексуальная активность (в частности, острый инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта, сердечная недостаточность 2-го и более высокого класса по NYHA , развившаяся в течение последних 6 месяцев, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия, неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев). Не рекомендуется применять эти ЛС у пациентов с нарушениями психики и интеллекта. Ингибиторы ФДЭ5 и иохимбин противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Кроме того, ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны при одновременном приеме донаторов NO, в т.ч. нитратов (усиление антигипертензивного и антиагрегантного действия) и бета-адреноблокаторов (возможность развития гипотензии), при пигментной дистрофии сетчатки. Их необходимо применять с осторожностью у больных аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией обструктивного типа, при наличии выраженной артериальной и ортостатической гипотонии. Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) противопоказан при одновременном приеме адреномиметиков, склонности к тахикардии. Ограничениями к его применению являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе и наличие психических заболеваний. Алпростадил противопоказан при венозном тромбозе и повышенной вязкости крови.

Читайте также:
Велосипед и потенция: влияние во время езды

Меньшее, по сравнению с ингибиторами ФДЭ5, иохимбином и алпростадилом, значение в терапии ЭД имеют андроген тестостерон и миотропное средство папаверин.

Тестостерон — естественный биологически активный андроген. Его перпараты применяются для заместительной терапии. Существуют как инъекционные формы, так и пероральные. Показанием к применению является эректильная дисфункция, вызванная гипогонадизмом.

Папаверин применяется для интракавернозных инъекций; используются высокие концентрации, при которых проявляется двойной гемодинамический эффект — расширение пенильных артерий и сужение вен, что приводит к активации веноокклюзионного механизма. Кроме этого папаверин является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы. При применении в высоких концентрациях проявляются побочные эффекты папаверина: развитие кавернозного фиброза, приапизм, гепатотоксичность, системное действие. С целью снижения риска приапизма и кавернозного фиброза используют комбинации: папаверин+фентоламин (бимикс), папаверин+фентоламин+алпростадил (тримикс).

Помимо вышеперечисленных средств в качестве регуляторов потенции проходит клинические испытания активатор калиевых каналов миноксидил. При ЭД он используется в виде раствора, наносимого на головку полового члена. За счет открытия калиевых каналов вызывает расширение артериол и увеличение притока крови.

В клинических испытаниях получены хорошие результаты, свидетельствующие об эффективности антагонистов опиоидных рецепторов налоксона и налтрексона при идиопатической ЭД. Действие этих ЛС предположительно связано с изменением уровня гормонов, высвобождаемых в ЦНС или уменьшением тормозных импульсов из спинного мозга либо крестцового парасимпатического узла. Исследование эффективности и безопасности антагонистов опиоидных рецепторов не закончены.

Также подвергается клиническим испытаниям агонист D1- и D2-дофаминовых рецепторов гипоталамуса апоморфин, способствующий возникновению эрекции. Препарат назначается сублингвально, интраназнально и п/к (для проведения диагностических тестов).

Антидепрессант тразодон селективно ингибирует захват серотонина в ЦНС . Обладает периферическим неселективным альфа–адреноблокирующим действием и при интракавернозном введении вызывает тумесценцию. Однако по данным клинических исследований, интракавернозное введение тразодона не является эффективным способом лечения ЭД. В то же время возможно применение тразодона при расстройствах либидо и потенции и в качестве антидепрессанта у пациентов с ЭД.

Продолжает изучаться влияние на процесс эрекции ВИПа (вазоинтестинальный пептид) — нейротрансмиттера, обеспечивающего расширение сосудов. При интракавернозном введении влияет на тумесценцию, поэтому должен использоваться только в сочетании с фентоламином.

Другими потенциальными корректорами ЭД являются агонисты меланокортиновых рецепторов (меланотан). Большой интерес вызывают работы в области генной терапии ЭД и изучение сосудистого эндотелиального фактора роста. Выявление молекулярно-генетических причин возникновения ЭД и разработка новых высокоэффективных и безопасных лекарственных средств — предмет дальнейших исследований в этой области.

Открытое несравнительное исследование препарата импазы для лечения эректильной дисфункции

Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников

ОТКРЫТОЕ НЕСРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТА ИМПАЗЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Урологическая клиника (зав — членкорр РАМН, проф Е Б Мазо) РГМУ, Москва

Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) является хроническим состоянием и может быть определена как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10%, а в группе мужчин 40—70 лет она достигает 52% [1].

Из всех механизмов ЭД одним из наиболее распространенных является эндотелиальная дисфункция, которая заключается в неадекватной выработке оксида азота (NO) сосудистым эндотелием в ответ на адекватные стимулы (гемодинамическое воздействие, холинергическая стимуляция и др.).

В последние годы показано, что ЭД является в значительной степени излечимым состоянием. Сформулированы требования к препаратам, предназначенным для лечения ЭД: высокая эффективность, надежность, хорошая переносимость, безболезненность, неинвазивность.

Мишенями воздействия наиболее эффективных современных лекарственных средств для лечения ЭД являются, вопервых, эндотелиальная функция (для ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5), а, вовторых, центральные дофаминергические механизмы (для апоморфина).

Проведенные исследования по применению силденафила цитрата — СЦ (Виагра) при ЭД показали высокую эффективность (58—85%) препарата в лечении ЭД [2, 3]. В то же время высокая стоимость препарата и существенный риск развития нежелательных лекарственных реакций, особенно у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, ограничивают широкое применение данного препарата. Кроме того есть группа больных (15—42%), у которых применение СЦ неэффективно [4, 5]. Вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых высокоэффективных, безопасных и доступных лекарственных препаратов для лечения ЭД.

С 2002 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД — импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество — антитела к эндотелиальной NOсинтазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител (О. И. Эпштейн, М. Б. Штарк, Т. М. Воробьева, 1999).

О механизмах действия импазы как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны, и принципиально нового средства восстановления эректильной функции, с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований.

Доклинические исследования позволили сделать следующие выводы. При курсовом пероральном введении крысамсамцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции импаза достоверно стимулирует половое поведение и повышает копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей свидетельствует о наличии у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции [6, 7].

На фоне введения импазы было выявлено достоверное повышение в ткани кавернозных тел внутриклеточного уровня циклического гуанозинмонофосфата (сходные данные получены и для СЦ) [8]. Как при однократном, так и при курсовом введении импазы (в отличие от СЦ) в ткани кавернозных тел повышается содержание производных NO.

Читайте также:
Спермограмма: показатели, расшифровка

Увеличение содержания N0 в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, обусловлено двукратным повышением активности синтаз N0 (источники NO в кавернозных телах — нейрональная и эндотелиальная NOсинтазы).

Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы: повышение (восстановление) активности NOсинтазы — ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции, т. е. при введении препарата повышается (восстанавливается) способность эндотелия вырабатывать N0, а значит, импаза способствует восстановлению эндотелиальной функции.

Результаты доклинических и клинических исследований нового российского гомеопатического препарата анти>Юсинтазы С12 + СЗО + С200 (импаза) позволяют предположить наличие у препарата способности не только улучшать, но и восстанавливать эректильную функцию.

Материал и методы. Сотрудники урологической клиники РГМУ совместно с НПО “Материа Медика” провели открытое несравнительное исследование препарата импазы в качестве средства лечения ЭД, целью которого являлась оценка клинической эффективности и безопасности препарата.

По протоколу в исследование включали мужчин с жалобами на снижение эрекции. Критериями включения в исследование являлись: пациенты в возрасте от 45 до 65 лет, имеющие проявление ЭД. Оценка эректильной функции по шкале МИЭФ (международный индекс эректильной функции) от 10 до 25 баллов, наличие протокола информированного согласия на проведение исследования. Лечение проводилось амбулаторное и в стационаре. Критерии исключения: регулярный прием лекарственных средств, приводящих к развитию ЭД в течение периода исследования; одновременный прием СЦ или других препаратов, предназначенных для лечения ЭД, хронический алкоголизм; подтвержденные эндокринные причины развития ЭД. А также если оценка эректильной функции по шкале МИЭФ менее 10 баллов, при наличии заболеваний, передающихся половым путем, неспособности пациента адекватно заполнить опросник МИЭФ; декомпенсированные заболевания, которые могут повлиять на проведение исследования; гиперчувствительность к любому из компонентов препаратов, применяемых в исследовании; участие в других клинических исследованиях в течение последнего месяца или в настоящее время.

Исследование проведено у 30 больных с ЭД в возрасте 45—65 лет (средний возраст 52,09 ± 4,75 года), из которых 11 страдали артериальной гипертензией, 7 — остеохондрозом позвоночника, 3 — сахарным диабетом, 2 имели в анамнезе тупую травму промежности, 1 — рассеянный склероз, 1 перенес радикальную простатэктомию, у 5 выявлена психогенная ЭД.

Средняя масса тела пациентов 84,58 ± 15,98 кг (60—125 кг). Частота сердечных сокращений 71,6 ± 4,67 уд/мин (62—82 уд/мин). Систолическое артериальное давление 127,75 ± 15,37 мм рт. ст. (110—170 мм рт. ст.), диастолическое — 84,1 ± 11,11 мм рт. ст. (70—110 мм рт. ст.). Длительность ЭД 2,11 ± 1,76 года (0,2— 7 лет). У большинства больных (24 пациента — 80%) отмечалось постепенное нарастание признаков ЭД, что указывало на органический характер ЭД. Лишь у 6 (20%) больных удалось установить связь ЭД с определенным событием. Наиболее частыми событиями, ассоциированными с ЭД, были стресс, смена работы, развод или смерть полового партнера. У подавляющего большинства больных (28 человек — 93,3%) имелся только один сексуальный партнер.

Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по шкале МИЭФ, интракавернозный фармакологический тест, ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови (тестостерон, пролактин, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин) и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль) для исключения хронических заболеваний.

Все больные принимали импазу по 1 таблетке через день независимо от полового акта (таблетку рекомендовалось держать во рту до полного рассасывания) в течение 12 нед. Количество попыток проведения полового акта не менее 4 в месяц.

Эффективность лечения оценивали по изменению показателей МИЭФ, субъективной оценке клинической эффективности пациентом, оценке клинической эффективности врачом (отличный эффект — возрастание показателя “эректильная функция” более чем на 50% или достижение значения шкалы 25 баллов и выше, хороший ответ — возрастание показателя на 30—50%, удовлетворительный ответ — на 10—30%, без эффекта — изменение показателя на ± 10%, ухудшение — снижение показателя на 10% и более), оценке переносимости терапии пациентом, наличию и характеру нежелательных явлений в период активной терапии.

Эффективность импазы в зависимости от патогенеза ЭД

Патогенез ЭД Эффективность
отличная хорошая удовлетнорительная неэффективная
Психогенная (n = 5) 4 1 1
Артериальная (n = 10) 3 1 5
Веноокюлознвная (n = 1) 2 1
Нейрогенная (n = 8) 4 1 1
Нсйроартсриальная (n =4) 1 2 2
Артериовеноаная (n=2) 1
Всего. 11 4 5 10

23 (76,7%) больных получали регулярную медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний (нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора, антагонисты кальция, аблокаторы, нестеродные противовоспалительные средства, сахароснижающие препараты), объем которой не изменялся в течение исследования. Около половины больных (14 человек — 46,7%) являлись активными курильщиками. 13 (43,3%) больных на момент исследования алкоголь не употребляли, 14 (46,7%) употребляли эпизодически (1 раз в неделю и реже), 3 (10%) — чаще 1 раза в неделю. Подавляющее большинство включенных в исследование больных 27 человек (90%) ранее специфического лечения не получали, 3 (10%) больных ранее получали СЦ с положительным эффектом, но прекратили лечение в связи с высокой его стоимостью.

По результатам комплексного андрологического обследования ЭД по патогенезу являлась психогенной у 5 (16,7%), органической у 25 (83,3%) больных, из них артериогенной у 10 (33,3%), веноокклюзивной у 1 (3,3%), нейрогенной у 8 (26,7%), нейроартериальной у 4 (13,3%), артериовенозной у 2 (6,7%) больных. Уровень гормонов в крови был в пределах возрастной нормы во всех случаях.

Результаты и обсуждение. До лечения средний показатель “эректильная функция” по шкале МИЭФ

составил 18,89 + 5,25 балла (10—25 баллов), через З мес 22,50 ± 4,86 балла (10—29 баллов). При этом у 11 (36,7%) больных эффективность лечения оценена как отличная (главным образом в связи с достижением значения показателя “эректильная функция” 25 баллов и более), у 4 (13,3%) — как хорошая, у 5 (16,7%) — как удовлетворительная, у 10 (33,3%) — без эффекта, ухудшения ни у одного больного зафиксировано не было.

Читайте также:
После операции: варикоцеле и последствия его устранения

В основном отличный эффект был отмечен у больных с психогенной, нейрогенной и субкомпенсированной артериальной ЭД (см. таблицу). Терапия импазой была неэффективна у больных с декомпенсированной артериальной недостаточностью, веноокклюзивной и смешанной ЭД (нейроартериальной,артериовенозной).

Достоверной зависимости эффекта импазы от массы тела больных зафиксировано не было.

Эффективность терапии импазой варьировала от 60 до 66,7% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД.

У 7 (23,3%) больных улучшение показателей МИЭФ происходило постепенно, по мере продолжения приема препарата импазы на протяжении 10—11 нед, что может свидетельствовать о терапевтическом воздействии и наступающем лечебном эффекте. Кроме этого, отмечалось увеличение числа половых актов и половой активности с 5—6 до 7—10 попыток в месяц. Суммарный балл показателей “удовлетворенность половым актом” и “общая удовлетворенность” опросника МИЭФ также возрос с 7,15 ± 2,37 до 12,48 ± 3,54 и с 4,58 ± 1,52 до 7,42 ± 2,69 соответственно. Достоверного изменения показателей “оргазм” и “половое влечение” опросника МИЭФ зафиксировано не было.

Переносимость и безопасность терапии оценены как “отличные”. За время исследования не было зафиксировано ни одного нежелательного побочного явления как по оценке больных, так и по оценке врача. Какоголибо отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний не наблюдалось, необходимость изменения терапии этих состояний также не возникала.

Заключение. Новый отечественный гомеопатический препарат импаза является эффективным средством лечения больных с органической и психогенной ЭД. Его эффективность достоверно превосходит эффект “плацебо” [9] и доказана доклиническими экспериментальными и клиническими исследованиями. Преимуществами данного препарата являются эффективность и высокая безопасность по сравнению с другими известными препаратами (СЦ, интракавернозные инъекции), возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, относительная низкая стоимость препарата и курсового лечения. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных также указывает на лечебный эффект препарата импазы.

  1. Feldman Н. A, Goldstein /., Hatzichristou D. G. et al. J. Urol. (Baltimore) 1994; 151: 5461.
  2. Goldstein I., Lue T. F, PadmaNathan H. et al. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 13971404.
  3. Morales A., Gingell C, Collins M. et al. Int. J. Impot. Res 1998′ 10: 6974.
  4. PadmaNathan H., Steers W. D, Wicker P. A. Int. J. Clin Pract 1998; 52: 375379.
  5. Wespes E, Amar E. et al. Eur. Urol. 2002; 41: 15.
  6. Боровская Т. Г., Лоскутова О. П., Эпштейн О. И., Зак М. С. Бюл. экспер. биол. 2001; Прил. 3: 52—53.
  7. Smolenov I. V.,Dygai А. М, Epstein О. I. et al. Pharmacologist 2002; 44 (2, suppl. 1): A167.ПетровВ .И .Дыгай А. М., Мартюшев А. В. и др. В кн.: Материалы Медикофармацевтического форума. М.; 2002. 8687.

Какие группы лекарств эффективны от простатита: полный перечень

Простатит – острый воспалительный процесс в предстательной железе, который устраняется разными группами лекарств. Подбор эффективных препаратов от простатита у мужчин зависит от нескольких факторов – курс лечения подбирает только врач по результатам диагностики.

Группы препаратов от простатита

В зависимости от фазы и стадии заболевания, патогенеза и клинической картины, специалист назначит комплекс лекарств из одной или нескольких групп препаратов:

  • антибактериальные;
  • альфа-1-адреноблокаторы;
  • нестероидные противовоспалительные (НПВС);
  • миорелаксанты;
  • антикоагулянты.

В дополнение к препаратам назначаются:

  • массаж простаты;
  • обезболивающая терапия;
  • фитотерапия;
  • термотерапия;
  • иглоукалывание;
  • психотерапия.

Оперативное вмешательство назначается также по показаниям. Подбор препарата, курса лечения и дозировки зависит от причины простатита, степени поражения железы и выраженности симптомов, потому для каждого пациента врач подберет индивидуальную схему.

Антибиотики

Антибактериальные препараты при остром простатите назначаются, когда обнаружена патогенная микрофлора – ее определяют по результатам бакпосева вместе с ее чувствительностью к тем или иным антибиотикам. В числе антибиотиков: Солютаб, Сумамед, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Амоксиклав и др.

Самостоятельный прием антибиотиков угрожает развитием резистентности у бактерий! Принимать антибиотики безопасно только по рекомендации врача, строго в указанной дозировке и не меньше предписанного количества дней.

Адреноблокаторы

Препараты этой группы расслабляют чрезмерно напряженную шейку мочевого пузыря, гладкие мышцы простаты, улучшают дренирование тканей железы. Облегчают симптомы заболевания: задержку мочеиспускания, болезненность при опорожнении мочевого пузыря.

В числе адреноблокаторов: Алфузозин, Артезин, Ницерголин и другие. Форму препарата и его дозировку при необходимости приема определит уролог.

Воспалительный процесс ослабляется негормональными противовоспалительными средствами. Они устраняют болезненные симптомы патологии: отечность, температуру, слабость. Применяются в форме таблеток, свечей, инфузий, инъекций – форму подбирает врач по результатам обследования. К этой группе относятся Диклофенак, Кетопрофен и другие.

Обратите внимание! НПВС способны пагубно влиять на состояние слизистой оболочки желудка и кишечника, имеют ряд побочных эффектов. Не принимайте препараты, если их не назначил врач!

Миорелаксанты

Снимают спазмы мышц, облегчая мочеиспускание и физическую активность. Так как воспаление провоцирует спазмы гладкой мускулатуры близлежащих органов, миорелаксанты используются в рамках симптоматической терапии. К ним относятся Баклофен, Тамсулозин и другие.

Антикоагулянты

Улучают микроциркуляцию крови, предотвращают образование тромбов. Помогают доставлять активные компоненты лекарств к железе за счет улучшенного кровоснабжения. Принимаются строго под наблюдением врача – запишитесь к урологу для получения полной схемы лечения, и только затем приступайте к приему. К группе относятся Кумадин, Синтром, Прадакса и другие.

Растительные препараты при простатите

К недорогим, но эффективным препаратам от простатита относятся растительные биодобавки – они назначаются в рамках комплексной терапии, как вспомогательное средство:

  • Простанорм;
  • Простамол Уно;
  • Пермиксон;
  • Спеман и др.
Читайте также:
Полиспермия: определение, диагностика и лечение

Натуральные препараты содержат антиоксиданты, флаваноиды, которые при неправильном назначении могут ухудшить состояние пациента. Схему лечения назначит уролог после инструментальной и лабораторной диагностики.

Комплексное лечение простатита

Уролог назначает процедуры, медикаменты и физиотерапию по результатам:

  • осмотра;
  • клинических анализов;
  • бактериологического посева;
  • УЗИ.

Препараты, которые принимают при простатите, действуют комплексно и только в случае, когда назначены в правильной дозировке и длительности приема.

Специалисты клиники Dr. AkNer в Москве более 40 лет занимаются диагностикой и лечением острого, хронического простатита. Обращайтесь, чтоб пройти обследование на современном оборудовании, получить консультацию и лечение от опытных урологов, распрощаться с заболеванием навсегда!

Лекарственные препараты и БАД при эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция, или импотенция, – это расстройство половой сферы физиологического, патофизиологического или психологического характера у мужчин. Сексуальное расстройство – тема довольно интимная, и не каждый готов открыто говорить об этой проблеме. Нередко мужчины занимаются самолечением, ориентируясь на рекламу либо же советы в Интернете, что является довольно опасной практикой. Поэтому в случае возникновения нарушений в половой жизни стоит сразу обратиться за консультацией к врачу.

Таблетки и не только

Учитывая современный уровень развития фармацевтической отрасли, множество проблем, касающихся здоровья, можно решить или даже предотвратить, однако эффективность лечения во многом зависит от своевременности диагностики и оказания профессиональной помощи. Медикаментозный метод лечения импотенции является наиболее эффективным. В исследуемую группу средств для повышения потенции вошли лекарственные препараты ATC-группы «Препараты для лечения нарушений эрекции» и биологически активные добавки группы «БАД, повышающие либидо у мужчин, устраняющие эректильную дисфункцию».

Помимо таблетированных форм (в том числе таблетки, покрытые оболочкой, диспергируемые, пролонгированного действия) лекарственные препараты в 2019 году выпускались также в виде пленки, диспергируемой в полости рта (например, в данной форме производятся марки Динамико и Инвида ОДП), и лиофилизата для приготовления раствора для внутрикавернозного введения (Каверджект).

Диспергируемые медпрепараты, растворяемые в полости рта, более безопасны, удобны в применении, быстро растворимы и, как результат, обладают быстродействием. Внутрикавернозное введение предполагает инъекцию в пещеристое тело полового члена с целью стимуляции эрекции, а также для проведения фармакологических проб в комплексе диагностических тестов при нарушении эрекции. Препарат Каверджект включает в себя набор, состоящий из флакона с лиофилизатом, шприца с растворителем, двух игл, двух салфеток, пропитанных спиртом, и инструкции. Практически все препараты, восстанавливающие нарушенную эректильную функцию, отпускаются в аптеках по рецепту врача. Исключениями, например, являются средства растительного происхождения Эффекс Трибулус производства компании «Эвалар» и Трибестан фирмы Sopharma.

На фармацевтическом рынке России представлено также множество разнообразных форм добавок к пище – это капсулы, таблетки, пилюли, растительное сырье, настойки, бальзамы, сиропы и чаи для стимуляции сексуальной активности.

При анализе динамики группы в стоимостном эквиваленте за последние пять лет можно заметить отрицательный тренд продаж средств для повышения потенции. Ежегодное падение продаж обусловлено сразу несколькими факторами.

Во-первых, доля биодобавок в группе заметно сократилась относительно показателя 2015 года: на 26,7 % (до 14,6 %) в 2019 году в рублях и на 31,4 % (до 19,4 %) в упаковках. Также уменьшился и сам объем их реализации – более чем в 3 раза. Непосредственную роль в этом сыграло усиление надзора за оборотом БАД. В 2016 году в активно рекламируемых биодобавках для мужчин выявили не заявленные при государственной регистрации фармацевтические субстанции, запрещенные к применению в БАД. Тогда Роспотребнадзор изъял из аптек сразу несколько популярных добавок, в том числе Сеалекс Форте и Али Капс. Позже было выявлено еще несколько случаев фальсификации, ситуация находится под постоянным контролем ведомства.

Во-вторых, причиной падения продаж стало изменение потребительских предпочтений: клиенты аптек стали переключаться на более дешевые средства. Так, доля биодобавок с ценой менее 500 рублей в упаковках выросла с 21,5 % в 2015 году до 46,0 % в 2019 году. Удельный вес препаратов из ценовой категории «до 500 руб.» увеличился на 24,0 % в сравнении с 2015 годом – до 37,6 % в 2019 году в упаковках. Средневзвешенная цена одной упаковки БАД при импотенции составила 726 рублей (-19,3 % относительно 2015 года), лекарственного препарата – 1019 рублей (-22,7 %).

Таким образом, в 2019 году емкость рынка средств от эректильной дисфункции составила 11,9 млрд рублей (по данным ежемесячного розничного аудита фармацевтического рынка России, проводимого компанией DSM Group). Спрос за последние пять лет держится примерно на одном уровне – порядка 12 млн упаковок в год. Относительно 2018 года объем реализации в рублевом выражении снизился на 2,4 %, а в натуральном выражении он, наоборот, увеличился на 0,1 %.

Основную выручку аптекам приносят препараты из ценового сегмента «свыше 3000 руб.» – доля 30,9 % в рублях (самое востребованное лекарственное средство – Сиалис тб п/о 5 мг № 28 с ценой 6596 руб.) и добавки к пище из ценового диапазона «500–1000 руб.» – 45,6 % (самая популярная добавка – Вука Вука тб 550 мг № 20 с ценой 801 руб.).

Основные препараты для терапии эректильной дисфункции занимают 75,5 % от объема продаж лекарственных средств группы: селективные ФДЭ5-ингибиторы Сиалис (доля 29,6 % в руб.) производства Eli Lilly, Виагра (26,9 %) компании Pfizer и силденафил (19,0 %), который выпускают пять производителей (лидер – «Северная звезда»).

Семь брендов из десятки показали увеличение продаж относительно 2018 года. Среди наиболее заметных положительных изменений стоит выделить марки Тадалафил («Северная звезда»), Эффекс («Эвалар») и Визарсин Ку-Таб (KRKA), продажи которых выросли на 991,0 %, 169,8 % и 77,1 % соответственно. А вот реализация торговых наименований Визарсин (-28,4 %) и Динамико (-10,9 %), наоборот, упала.

Тройка брендов-лидеров БАД для усиления сексуальной активности у мужчин, страдающих эректильной дисфункцией, представлена такими позициями: Вука Вука (доля 18,7 % в руб.) производства Stada, Виардо (14,4 %) компании «Диод» и Ловелас Форте (13,7 %) от фирмы «Растительные ресурсы». В 2016–2017 годах рейтинг возглавляли добавки Сеалекс Форте Плюс и Али Капс Плюс.

Читайте также:
Пластырь ZB Prostatic Navel: состав и особенности применения

Марка Эффекс отечественной компании «Эвалар» зарегистрирована и как лекарственное средство, и как биодобавка. По итогам 2019 года средство от импотенции заняло 6-ю строчку сразу в обоих рейтингах.

Максимальный прирост продаж продемонстрировал Вигралекс (+236,2 % относительно 2018 года) компании Erzig. Наибольшее падение при этом было отмечено у Саймы (-38,6 %) производства «Чжин Юань Тхан». В 2019 году в продукции под соответствующей маркой были обнаружены фармацевтические субстанции (варденафил, тадалафил), не заявленные при государственной регистрации.

Варикоцеле – симптомы и лечение

Что такое варикоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, андролога со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен в мошонке, по которым кровь должна оттекать от яичка. В 96% случаев этот процесс наблюдается в левой половине мошонки, значительно реже — с обеих сторон, и очень редко — в правой половине. [1] Изменения вен яичка аналогичны происходящим при варикозном расширении вен на ногах — вены увеличиваются в диаметре, приобретают характерную извитость.

Варикоцеле — весьма распространённое состояние, наблюдается у 11,7% взрослых мужчин. [2] Предпосылки для развития варикоцеле закладываются с рождения, но появляется оно в подростковом возрасте, именно в этот период яички увеличиваются в размере и начинают активно функционировать.

Причина варикоцеле заключается во врождённых особенностях строения сосудистой системы организма, приводящих к высокому давлению в венозных сосудах, собирающих кровь от яичка. Именно поэтому варикоцеле чаще возникает слева, так как вена левого яичка впадает в левую почечную вену под прямым углом, способствуя созданию неблагоприятных условий для оттока венозной крови от яичка. Вена правого яичка впадает под острым углом в нижнюю полую вену, что значительно реже нарушает ток венозной крови.

Чаще всего (76% случаев) повышается давление в левой почечной вене, так как она сдавливается между аортой и артерией, отходящей от аорты к кишечнику. Данное состояние называется аорто-мезентериальный пинцет. Эта аномалия часто наблюдается у высоких и худых мужчин, что объясняет более частое наличие у них варикоцеле. [3]

Значительно реже (в 17% случаев) варикоцеле возникает, когда повышается давление в левой общей подвздошной вене вследствие её сдавления между правой общей подвздошной артерией и позвоночником. Данное состояние называется синдром Мейя-Тернера.

Ещё одна причина возникновения варикоцеле — врождённая слабость сосудистой стенки, даже когда отсутствует высокое давление в крупных венозных сосудах, происходит прогрессирующее нарушение венозного оттока от яичка. Тогда варикоцеле часто сочетается с другими заболеваниями вен: варикозная болезнь ног, геморрой.

Изредка варикоцеле бывает вторичным, т.е. возникает не в пубертатном, а в более зрелом возрасте (чаще после 40 лет). В этом случае нужно исключать опухолевые заболевания почки, которые могут сопровождаться формированием опухолевого тромба, нарушающего отток венозной крови в почечной или нижней полой вене и за счёт этого приводящие к формированию варикоцеле. В 9% случаев наблюдается сочетание двух этих механизмов формирования варикоцеле.

Определенную роль в возникновении данных сосудистых аномалий играет наследственность. Варикоцеле у отца повышает вероятность наличия этого заболевания у сына в 4-8 раз. [4]

Симптомы варикоцеле

Как правило, варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании у уролога.

Болевые ощущения в мошонке наблюдаются у 2-11% мужчин с варикоцеле. [5]

Боль при варикоцеле может иметь различную интенсивность: от лёгкого дискомфорта до сильной боли. Характерно, что боль возникает или усиливается на фоне физической нагрузки, особенно продолжительной. Это связано с дополнительным обратным сбросом венозной крови в вены мошонки при повышении давления в брюшной полости. Как правило, боль снижается и проходит, если пациент принимает горизонтальное положение.

При варикоцеле размеры мошонки могут увеличиваться, заболевание может приводить к деформации ее контура, что может стать существенным косметическим дефектом для молодых мужчин.

Патогенез варикоцеле

Увеличение сопротивления венозному оттоку приводит к тому, что яичковые вены расширяются, разрушается клапанный аппарат и происходит обратный ток венозной крови по ним. В этой ситуации сосудистая система яичка и семенного канатика переполняется венозной кровью, приводя к снижению артериального притока к яичку и нарушению его кровоснабжения. При значительном нарушении кровотока яичко уменьшается в размерах (гипотрофия), менее значимые изменения нарушают его функцию: первоначально это нарушение продукции сперматозоидов, а в последующем снижается выработка половых гормонов.

Важным моментом является то, что на фоне скопления в мошонке тёплой венозной крови происходит повышение её температуры. Общеизвестно, что яички у мужчин неслучайно вынесены наружу, это необходимо для адекватного протекания сперматогенеза. Мошонка в данном случае выполняет функцию термостата, приближая и отдаляя яички от тела, она поддерживает их температуру на оптимальном уровне 34-35℃. Многочисленными исследованиями с использованием теплометрии было доказано, что температура мошонки на фоне варикоцеле поднимается до 36-37℃, что негативно сказывается на сперматогенезе.

Многие пациенты задаются вопросом, почему при варикоцеле, выявленном с одной стороны (преимущественно слева), страдают оба яичка. Это объясняется тем, что из-за варикоцеле происходит повышение температуры всей мошонки, при этом нарушается сперматогенез в соседнем яичке.

Еще один механизм негативного влияния варикоцеле на яички связан со сбросом в яичко большого количества гормонов надпочечников, концентрация которых в почечной вене велика за счёт впадения в нее надпочечниковых вен. Гормоны надпочечников обладают негативным влиянием на сперматогенез, а их высокая концентрация в венах яичка при варикоцеле была доказана в ряде исследований.

Читайте также:
Заживление после обрезания: правила обработки швов

Классификация и стадии развития варикоцеле

Сегодня используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения, предложенная в 1997 г. и включающая 4 степени:

  • III степень – расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко прощупываются;
  • II степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко прощупываются;
  • I степень – расширенные вены не видны и не прощупываются, за исключением их расширения при ман`вре Вальсальвы (проба с натуживанием, приводящая к повышению давления внутри брюшной полости и сбросу венозной крови в мошонку);
  • Субклиническая степень – нет признаков варикоцеле при осмотре, но оно выявляется при ультразвуковом исследовании в допплеровском режиме.

Кроме этого, варикоцеле подразделяют на три гемодинамических типа, согласно рассмотренным ранее причинам:

  1. Реносперматический тип – отмечается обратный ток венозной крови из почечной вены в вены яичка;
  2. Илеосперматический тип – имеется обратный ток венозной крови из подвздошных сосудов в вены яичка;
  3. Смешанный тип (комбинация реносперматического и илеосперматического типа варикоцеле).

Осложнения варикоцеле

Возможные осложнения варикоцеле включают в себя:

  1. мужское бесплодие;
  2. гипотрофию яичка;
  3. мужской гипогонадизм.

Под бесплодием понимают отсутствие беременности на протяжении более 1 года у пары, регулярно живущей половой жизнью без использования средств контрацепции. Бесплодие — самое частое патологическое состояние, наблюдаемое у мужчин с варикоцеле, а в структуре причин мужского бесплодия варикоцеле находится на первом месте.

Наибольшую информацию о степени влияния варикоцеле на способность к зачатию даёт исследование спермы (спермограмма). Изменения спермограммы при варикоцеле варьируют в широких пределах: от полного отсутствия сперматозоидов (азооспермия), наблюдаемого в редких случаях, до умеренных нарушений подвижности сперматозоидов (астенозооспермии). Кроме этого, варикоцеле может быть причиной положительного MAR-теста (тест на иммунное бесплодие). Многочисленные исследования продемонстрировали, что излечение варикоцеле приводит к значительному увеличению шансов на зачатие, что подтверждает роль варикоцеле в возникновении бесплодия.

О гипотрофии яичка говорят в тех случаях, когда яичко уменьшено в объёме более чем на 10% по сравнению с противоположным. Данные о частоте этого состояния у мужчин с варикоцеле варьируют в широких пределах от 10 до 77%. [6] [7] Причиной гипотрофии является нарушение кровоснабжения яичка на фоне варикоцеле. В большинстве, хотя и не во всех случаях, излечение варикоцеле приводит к восстановлению нормального объёма яичка.

Мужской гипогонадизм представляет собой снижение уровня мужских половых гормонов, в первую очередь тестостерона, до уровня ниже нормальных значений. Симптомы данного состояния весьма разнообразны. Это и сексуальные расстройства в виде нарушений эрекции, утраты сексуального желания, и психоэмоциональные изменения в виде снижения работоспособности, концентрации, а также уменьшение количества мышечной массы, увеличение количества жировой ткани и др.

В норме у мужчин тестостерон начинает снижаться примерно с 30 лет по 1-2% в год. При наличии варикоцеле, как было показано в ряде исследований, этот процесс может протекать значительно быстрее, и, в целом, мужчины с варикоцеле имеют более низкий уровень тестостерона по отношению к здоровым мужчинам. Причина этого состояния, с большой вероятностью, также связана с нарушением кровоснабжения в яичке в результате варикоцеле, что приводит к снижению активности ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, и закономерно снижает его концентрацию. Излечение варикоцеле позволяет надеяться на повышение концентрации тестостерона в крови.

Диагностика варикоцеле

Постановка диагноза варикоцеле производится на основании осмотра пациента, но диагноз должен обязательно подтверждаться ультразвуковым исследованием с допплерографией сосудов мошонки.

Ультразвуковое исследование позволяет определить наличие варикозных вен лозовидного сплетения мошонки и оценить их диаметр. Расширение вен лозовидного сплетения на ширину 2,5 мм или более позволяет поставить пациенту диагноз варикоцеле. Кроме этого, при УЗИ обязательно оценивают состояние яичка и его размеры, чтобы установить возможность гипотрофии.

Ультразвуковое исследование нужно дополнять допплерографией. Этот режим позволяет оценить направление тока крови по венам. В норме кровь по венам должна оттекать от яичка, если же имеет место обратный ток крови к яичку в покое или во время пробы Вальсальвы, можно констатировать наличие у пациента варикоцеле.

Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле только оперативное, никакие другие методы лечения, включая коррекцию образа жизни и приём лекарственных препаратов, не являются эффективными.

Хирургическое лечение варикоцеле показано при наличии:

  1. боли в мошонке;
  2. гипотрофии яичка;
  3. мужском бесплодии.

За всю историю лечения варикоцеле было предложено более 300 различных оперативных пособий.

Сегодня используются четыре вида операций:

  • операция Иваниссевича;
  • лапароскопическая венэктомия;
  • рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены.
  • микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Все представленные методы лечения направлены на блокирование обратного тока венозной крови за счёт максимально эффективного пересечения яичковых вен на разных уровнях.

Операция Иваниссевича — наиболее простой и наименее эффективный способ лечения варикоцеле. Выполняется разрез в подвздошной области слева, в забрюшинном пространстве находится яичковая вена, представленная одним или двумя-тремя стволами, перевязывается и пересекается. Преимущества операции — в простоте исполнения; недостатки — высокая травматичность, плохой косметический результат (разрез 5-7 см) и очень большая частота осложнений, например, рецидив варикоцеле (повторное возникновение варикоцеле) — 29% и гидроцеле (водянка, скопление большого количества жидкости между оболочками мошонки, увеличивающее её объём и требующее оперативного лечения) — 5-10%. [8]

Лапароскопическая венэктомия отличается от операции Иваниссевича тем, что для доступа к яичковой вене используется эндоскопическая техника. На передней поверхности живота делаются небольшие разрезы (3 по 1,5 см), через которые в брюшную полость вводится камера и эндоскопические инструменты, с помощью которых находится, выделяется, клипируется и пересекается яичковая вена. К преимуществам данной методики следует отнести лучший по отношению к операции Иваниссевича косметический эффект. К недостаткам — достаточно высокий риск развития рецидива (7%) и гидроцеле (5,8%), а также возможность развития тяжёлых осложнений, связанных с проникновением в брюшную полость (травма кишечника, крупных сосудов и нервов, лёгочная эмболия, перитонит, послеоперационная боль в правом плече (из-за диафрагмального растяжения во время пневмоперитонеума). [8]

Читайте также:
Панспермия: критическое отношение к теории

Эндоваскулярная эмболизация яичковой вены — операция, выполняемая не урологами, а сосудистыми хирургами. Под местной анестезией выполняется небольшой разрез на бедре, осуществляется доступ в венозную систему. После чего в вену вводится катетер и проводится сначала в почечную, а затем в яичковую вену. На всём протяжении яичковой вены расставляются препятствия току крову в виде спиралей. Преимущества данной методики заключаются в малой травматичности, выполнении процедуры под местной анестезией и отсутствии риска такого осложнения, как гидроцеле. Дело в том, что причиной гидроцеле является случайная перевязка лимфатических сосудов, по которым движется межтканевая жидкость. Данная операция выполняется из просвета вены, что исключает повреждение лимфатических сосудов и, соответственно, развитие гидроцеле. К недостаткам следует отнести лучевую нагрузку (операция выполняется под рентгенологическим контролем), большую частоту неудачных интервенций — 9-27%, т.е. ситуаций, когда хирургу в силу анатомических особенностей не удаеёся дойти до яичковой вены, высокую частоту рецидивов — 10% и других осложнений — 11% (гематомы, перфорации, кровотечения). Сегодня эта методика не используется как метод первичного лечения варикоцеле, она может применяться при рецидиве, когда другие операции не принесли результата.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара) — «золотой стандарт» хирургического лечения варикоцеле. При данной методике разрез 2-2,5 см делается на уровне чуть выше основания полового члена. Осуществляется доступ к семенному канатику, который выделяется из окружающих тканей и выводится в рану. Далее под оптическим увеличением вскрывается семенной канатник и разделяются его сосуды, при этом вены перевязываются, а артерия и лимфатические сосуды должны быть сохранены.

К преимуществам методики относится малая травматичность, хороший косметический результат, низкая вероятность рецидива — 1% и гидроцеле — 0,4%. К недостаткам — сложность выполнения, требующая длительного обучения, и зависимость результата от опыта хирурга (требуется выполнять не менее 100 таких операций в год для обеспечения оптимального результата), а также нарушение артериального кровоснабжения яичка в случае повреждения яичковой артерии, что наблюдается крайне редко (менее 0,01% случаев). [8]

Прогноз. Профилактика

Большинство врачей придерживаются мнения, согласно которому варикоцеле является прогрессирующим заболеванием, постепенно всё более значимо нарушающим функционирование яичек. Этим, в частности, можно объяснить высокую частоту вторичного бесплодия у мужчин с варикцоцеле. В таком случае мужчина с варикоцеле добивается беременности у партнерши в молодом возрасте (до 25 лет), а в последующем, когда пара планирует второго ребенка, возникают трудности, что, вероятно, связано с прогрессирующим нарушением сперматогенеза на фоне варикоцеле. В более позднем возрасте, после 40 лет, варикоцеле распространяет свое влияние на продукцию яичком мужских половых гормонов — функцию гораздо менее чувствительную к негативным факторам, чем сперматогенез. Это может приводить к снижению уровня тестостерона в крови.

Варикоцеле, в подавляющем большинстве случаев, — состояние, предопределённое с рождения, поэтому у нас нет эффективных методов его профилактики. А единственный метод предотвращения прогрессирования заболевания — это его хирургическое устранение.

Варикоцеле

  • Главная
  • Советы специалистов
  • Варикоцеле

Одна из распространенных мужских болезней – варикоцеле, суть которой состоит в расширении вен яичка и семенного канатика. Проблема не приносит мужчинам особого дискомфорта, тем опаснее ее последствия – при запущенной форме болезни может возникнуть бесплодие. Поэтому при самых незначительных изменениях в мошонке следует обратиться к врачам. ЦМ «Глобал клиник» предлагает помощь высококвалифицированных специалистов для решения этой проблемы.

Записаться на прием

Общие сведения о варикоцеле

Каждый пятнадцатый мужчина из ста может столкнуться с заболеванием варикоцеле. Слово состоит их двух частей греческого происхождения, которые переводятся на русский язык как «расширенная вена» и «новое образование».
Варикоцеле еще называют варикозом яичек. Сеть венозных сосудов яичка, отводящих кровь от яичка и семенного канатика, видоизменяется, происходит сосудистое расширение.

Статистика

Из-за анатомических особенностей вен в области яичек варикоцеле чаще всего образуется с левой стороны. На эти случаи отводятся 80-95%. Правосторонний варикоз яичка – явление не такое частое (до 8%). С двух сторон варикоцеле возникает в 2-12 случаях из ста.
Мужская болезнь «привязана» к возрасту пациентов. Большой процент (19) проблем с венами яичка отмечают врачи у подростков. Если рассматривать репродуктивный возраст мужчин, то статистические данные варикозного неблагополучия достигают 35%. Это печальные цифры, т.к. варикоцеле половозрелых мужчин может стать причиной бесплодия. Лечение болезни нужно начинать на самых ранних стадиях.

Как выглядит

Фото варикоцеле наглядно демонстрирует мужскую проблему – мошонка с одной стороны (чаще левой) немного ниже. Кожа, покрывающая яичко, не скрывает контуры вен. При самопальпации венозных сосудов мужчина может почувствовать их расширение. О других симптомах болезни пациент может даже не подозревать.
Прощупывание мошонки и визуальный осмотр являются необходимыми действиями всех мужчин, заботящихся о своем здоровье. Особенно это касается представителей мужского пола, планирующих отцовство. Нужно регулярно обследоваться у врача-уролога. Профосмотр и консультацию квалифицированных специалистов предлагает ЦМ «Глобал клиник», имеющий большой опыт в лечении варикоцеле.

История возникновения болезни

Варикоцеле – болезнь с глубокими историческими корнями. Первое упоминание о проблеме относится к XVI веку и связано с именем Паре — известного хирурга эпохи Возрождения. Он обратил внимание на патологию венозных сосудов около мужского яичка. Многие историки медицины говорят о причастности Гиппократа и Цельсиуса к констатации фактов об этой проблеме.
Тема варикоцеле очень тесно связана с бесплодием. В 19-20 веках ученые подтвердили возможность излечения мужского бесплодия в прямой зависимости от устранения варикоза яичек.

Варикоцеле. Симптомы

Опасность первых стадий болезни – в бессимптомном протекании. Проблема обнаруживается случайно, при профосмотрах или обращении пациентов по другим мужским вопросам (например, в связи с бесплодием).
Симптомы варикоцеле, характерные для других степеней болезни:

  • тянущие боли и дискомфорт в левой стороне мошонки, яичке и паховой области;
  • отвисание левого (в основном) яичка, мешающее ходьбе;
  • уменьшение размеров яичка слева;
  • проявление контуров венозных сосудов;
  • появление боли.
Читайте также:
Спермограмма: показатели, расшифровка

Для варикоцеле характерны симптомы, проявляющиеся в уменьшении количества сперматозоидов и снижении их подвижности, в этом случае стоит говорить о мужском бесплодии.
Когда врачи пытаются выяснить причину бесплодия мужчин и анализируют различные симптомы у пациента, то часто обнаруживают варикоцеле, применяя при этом самые современные методы диагностики.

Причины и факторы риска возникновения болезни

В венах, окружающих семенной канатик, возникает сбой в работе клапана, который препятствует оттоку крови обратно. Вместо подъема вверх, кровь застаивается, т.к. передается в обратном направлении. Венозные сосуды из-за этого становятся расширенными и слабыми.
С причинами и факторами риска варикоцеле связывают появление первичного и вторичного рефлюкса.
Анормальное строение вен, связанное с врожденной патологией приводят к полному отсутствию клапанов для обратного оттока крови или их нетипичной работе. При половом созревании давление крови на сосуды увеличивается, и происходят варикозные изменения в венах около семенного канатика.
Слабые стенки сосудов, доставшиеся от рождения мальчикам, не справляются с потоком крови во время физиологических перемен. Как правило, варикоцеле передается по наследству, поэтому это следует учитывать при мужском бесплодии и проводить комплексное лечение варикоза яичек.
О вторичном рефлюксе говорят, если клапаны оттока крови перестают нормально функционировать из-за проблем в почечной или полой венах.
Варикозное расширение канатика чаще возникает с левой стороны, т.к. именно слева венозные сосуды встречаются с почечной веной. Сужение просвета в последней структуре может стать причиной варикоцеле.
Неблагоприятные факторы для варикоза яичек:

  • геморрой;
  • варикозное расширение вен.

В качестве спускового механизма для появления варикоцеле рассматривают:

  • Тяжелый физический труд.
  • Запредельные нагрузки в спорте или в поднятии тяжестей.
  • Отсутствие нормальной половой жизни.
  • Профессии с длительным пребыванием на ногах.
  • Хронические запоры.

Осложнения

Главное, что нужно уяснить пациентам, страдающим варикозом яичка – серьезное положение дел с появлением потомства. Бесплодие может стать печальным осложнением варикоцеле, поэтому не стоит тянуть с походом в клинику за, проведением диагностики и лечением. Квалифицированную помощь могут оказать врачи ЦМ «Глобал клиник».
Статистика свидетельствует о том, что пациенты с диагнозом варикоцеле в 60 случаях из ста сталкиваются с проблемой нарушений функций сперматозоидов. 40% мужчин с варикозом яичка становятся бесплодными.

Диагностика

Для результативного лечения болезни нужно использовать все методы диагностики.
Для обнаружения варикоцеле опытным специалистам достаточно визуального осмотра пациента и прощупывания сплетения венозных сосудов яичка в виде грозди. Мужчину осматривают в положении стоя, в спокойном состоянии.
Чтобы уточнить результаты пальпации пациенту предлагают напрячь мышцы живота (проба Вальсальвы), чтобы улучшить наполнение кровью сосудов яичка. Исследование увеличенной области в этом случае будет более полным. Это поможет в диагностике варикоцеле 2-3-й степени, при невыраженной проблеме понадобится помощь современной аппаратуры.
Ультразвуковое и доплеграфическиое исследование мошонки нужно для уточнения диагноза. Пациента обследуют обязательно в двух положениях – стоя и сидя.
Для исключения бесплодия мужчине нужно сделать спермограмму. Одного исследования спермы мало, обследование в интервале от 4 до 12 недель сделает диагностику точнее. Данная диагностика очень информативна, с ее помощью можно определить тип варикоцеле, получить данные о размере яичка, локализации больных вен, об утолщении семенного канатика.

Классификация

Степени болезни классифицируют, положив в основу расширение вен семенного канатика и яичка.
В развитии варикоцеле выделяют 4 степени.
О нулевой степени говорят, если симптомы болезни нельзя определить визуально или с помощью ручного прощупывания. Только инструментальное исследование (чаще всего при диагностике других проблем) выявляет варикоцеле.
1-я степень диагностируется, когда расширение вен нельзя пальпировать в положении пациента лежа, только стоя.
У пациентов со 2-й степенью болезни врач руками ощущает увеличение венозных сосудов семенного канатика и яичка у мужчин, которые и сидят, и стоят.
Для определения третьей степени варикоцеле достаточно визуального осмотра пациента.
Если рассматривать варикоз яичка с точки зрения места патологии, то выделяют лево-, право- и двухстороннее варикоцеле.
Субклинический и клинический вид болезни классифицируют в зависимости от физикальных методов исследования.

Лечение

Сама проблема варикоза сосудов семенного канатика и яичка не устраняется.
Неправильная работа клапанов по оттоку крови может корректироваться с помощью операции. Хирургическое лечение варикоцеле является основным методом. Эффективность применения медикаментов незначительна. Только первые степени болезни можно лечить консеравтивно.
Консультация врача и совместное решение об операции при варикоцеле обязательны. Не всегда оперативное вмешательство необходимо пациенту. Если болезнь не сильно донимает мужчину, у пациента преклонный возраст, то медики советуют не делать операцию.
Разнообразие хирургических методов помогает врачам найти единственно верный способ. Суть операции при варикоцеле состоит в перевязывании венозных патологических сосудов и нормализации оттока крови.
Для сохранения результатов, полученных во время операции, следует:

  • ограничить нагрузки физического и сексуального плана;
  • приходить к лечащему врачу на осмотр.

Профилактика

Варикоз яичек не станет негативом в мужской жизни, если взять на вооружение такие советы:

  • Не допускать застоя крови в области малого таза. Для этого нужно вести борьбу с запорами, гиподинамией.
  • Исключить большие нагрузки во время работы и занятий спортом.
  • Стать приверженцем здорового образа жизни (не курить, отказаться от алкоголя, иметь регулярный секс, правильно питаться).
  • Приходить на осмотр к врачу-урологу.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: