Гиперпролактинемия у мужчин: этиология, клинические симптомы, лечение

Гиперпролактинемия: причины возникновения и способы лечения

Гиперпролактинемия (повышенное содержание пролактина в крови) может иметь различные истоки возникновения. Симптомы ее несколько размыты, поэтому выявить подобное состояние удается не сразу. Тем не менее, лечение гиперпролактинемии требуется безотлагательно, поскольку нарушение гормонального фона неизбежно приводит к изменению в работе всего организма.

Откуда берется пролактин

В головном мозге в области «турецкого седла» располагается крошечная железа внутренней секреции – гипофиз. Но, несмотря на свои микроскопичные размеры, она координирует деятельность организма в целом опосредованно или напрямую. Например, она вырабатывает тиреотропный гормон, заставляющий работать щитовидную железу. А вот соматотропный гормон воздействует непосредственно на наше тело, заставляя его расти и развиваться.

Пролактин, выделяемый гипофизом, особенно активизируется в тот период, когда женщина находится в положении. Его главная задача — подготовить молочную железу к кормлению: она увеличивается в размерах, возрастает число протоков в ней. В период, когда мама начинает прикладывать малыша к груди, пролактин отвечает за продуцирование молозива, а затем и грудного молока.

Во время беременности количество пролактина резко возрастает, но молоко из груди еще не выделяется. Это связано с тем, что действие этого гормона тормозится прогестероном – гормоном беременности. Когда малыш рождается, плацента отделяется и выходит, прогестерон перестает выделяться, и в бой вступает пролактин.

У малыша мамин пролактин участвует в раскрытии легких после рождения, так как воздействует на образование сурфактанта.

Во время кормления грудью пролактин также влияет на сохранение желтого тела яичника еще некоторое время и тормозит созревание яйцеклетки. Благодаря этому подавляется возможность новой беременности.

Вне беременности это биологически активное вещество инактивируется действием дофамина, а стимулирует его выработку повышенное количество эстрогена. Таким образом, наблюдается прямая связь между уровнем дофамина, пролактина и эстрогена.

Гипофиз – не единственное образование, участвующее в продуцировании пролактина. Кроме него в этом принимают участие молочные железы, эндометрий матки, надпочечники, печень, кожа, плацента и клетки иммунной системы.

Чем проявляется гиперпролактинемия

Помимо влияния на молочные железы, гормон гипофиза, выделяемый его ацидофильными клетками, принимают участие и в других процессах организма.

Так, он регулирует уровень полового возбуждения до и после полового акта, работая в антагонизме с дофамином, а также принимает непосредственное участие в достижении оргазма. Пролактин контролирует уровень половых гормонов: эстрогена и прогестерона, снижая его.

Кроме этого, предполагается его участие в иммунном ответе, образовании новых кровеносных сосудов. Не исключено, что этот гормон оказывает и обезболивающее действие, это объясняет анальгезирующий эффект наркотических анальгетиков, антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков, повышающих его выработку.

Вообще, сформулировано около 300 функций этого биологически активного вещества.

Количество пролактина резко возрастает ночью и ранним утром, а также во время полового акта и физических нагрузок. Стимулируют его продукцию и болевые ощущения, стрессорные воздействия, прием пищи. После устранения перечисленных факторов его уровень возвращается в норму.

Если же содержание пролактина стойко увеличено, то речь идет о гиперпролактинемии. Симптомами этого состояния у женщин, прежде всего, является сбои менструального цикла с последующей аменореей. В случае зашкаливания показателей появляется галакторея – истечение молока из молочных желез без наличия факта беременности. К этим же признакам присоединяется увеличение молочных желез за счет разрастания железистой ткани.

К другим признакам гиперпролактинемии относят:

  • снижение сексуального желания;
  • бесплодие;
  • гормональный дисбаланс среди половых гормонов;
  • избыточное оволосение на теле – гирсутизм. В области подмышек и лобка – оскудение волосяного покрова;
  • снижение физической активности, быстрая утомляемость, нарушение эмоциональной стабильности;
  • ожирение;
  • слизистая половых органов становится сухой, что затрудняет половой акт;
  • гипоплазия яичников;
  • угроза образования тромбов за счет дефицита витамина Е;
  • в случае поражения гипофиза – головная боль, снижение зрения.

Пролактин у мужчин

Несмотря на всю «женственность» этого гормона, в мужском организме он также содержится. И принимает активное участие в деятельности половой системы.

В частности, он «следит» за нормальным уровнем сперматогенеза, отвечает за такие свойства сперматозоидов как подвижность и пропорциональность строения, способность оплодотворить яйцеклетку.

В случае гиперпролактинемии у мужчины наблюдается увеличение молочных желез. Скудеет волосяной покров, появляется лишний вес. Еще одним симптомом данного состояния выступает угревая сыпь, распространяющаяся по всему телу. Возможны проявления остеопороза, то есть потери прочности костей.

Но самые угнетающие для мужчины признаки – это снижение сексуального влечения и проблемы с потенцией. Впоследствии развивается и бесплодие. Как правило, психоэмоциональный фон также нарушен, появляются депрессивные признаки.

Проверка уровня пролактина

При подозрении на наличие гиперпролактинемии, необходимо сдать анализ крови из вены на содержание пролактина.

Чтобы результат анализа был максимально достоверным, нужно подготовиться к обследованию правильно.

Для этого стоит соблюсти ряд несложных правил:

  1. Накануне дня забора крови стоит воздержаться от посещения бани, половых контактов и занятий спортом.
  2. Женщинам рекомендовано сдавать кровь на уровень пролактина в начале менструального цикла, максимум на 7 день.
  3. Анализ обязательно сдается натощак, спустя не менее час после пробуждения. Идеальный временной промежуток – это между 9 и 11 часами утра.

Как правило, чтобы подтвердить диагноз подобное обследование стоит пройти трижды. Это можно сделать в разные дни, или же поставить постоянный катетер и произвести забор 3 раза с промежутками в 20 минут. В случае двух превышенных показателей диагноз подтвердится.

У женщин максимально допустимый уровень пролактина равен 500 Мме/л либо 25 нг/мл.

Для мужчин этот показатель колеблется в пределах 53–360 Мме/л или 2.5 –17.2 нг/мл.

Дополнительно врач может назначить анализ и на другие гормоны:

  • эстрадиол;
  • лютеинизирующий;
  • фолликулостимулирующий;
  • гормоны щитовидной железы.
Читайте также:
Варикоцеле: лечение и причины возникновения

Как лечить

Чтобы правильно провести терапию заболевания, необходимо выяснить его причину.

Одним из основных провоцирующих факторов такого состояния становится опухоль гипофиза, а именно той его части, которая отвечает за выработку пролактина. Это может быть пролактинома, а также аденома в ее макро- или микроформе.

Учитывая, что опухоль располагается в головном мозге и способна затрагивать его другие структуры, к клинической картине присоединяются и другие признаки. Как правило, это головная боль, снижение остроты зрения. В случае развития геморрагического инфаркта, присоединяются тошнота, рвота, паралич глазных нервов, нарушения сознания.

Для подтверждения наличия гипофизарной опухоли, вызвавшей гиперпролактинемию, необходимо пройти дополнительные обследования в виде МРТ, рентгенографии или КТ черепа, а также исследование глазного дна.

Лечение гиперпролактинемии определяется в зависимости от показателей содержания пролактина в крови.

В первую очередь, прибегают к медикаментозной терапии. Она осуществляется препаратами, активизирующими дофаминовую систему, поскольку дофамин подавляет выработку пролактина.

Используют 2 группы таких препаратов:

  • эрголиновые – производные алкалоидов спорыньи Бромокриптин, Каберголин;
  • неэрголиновые: Норпролак.

Из данного перечня средств-агонистов дофамина самым привлекательным считается Каберголин. Это препарат 3 поколения, отличающийся избирательным действием непосредственно на рецепторы дофамина. Эффект от его воздействия сохраняется более длительное время, за счет этого допускается использование 2 –3 раза в неделю.

Каберголин обладает малой степенью резистентности. Это значит, что в большинстве случаев лечения им гиперпролактинемия поддается коррекции, а случаи устойчивости к нему довольно редки.

Но стоит отметить, что при приеме данного средства в больших дозах нужно быть предельно осторожным, поскольку возникает риск поражения сердца. В течение всего периода терапии этим препаратом необходимо периодически делать эхокардиографию.

Группа агонистов дофамина способна проявлять и побочные эффекты. Среди них:

  • тошнота, рвота;
  • снижение АД, обмороки;
  • нарушение аппетита и изжога;
  • запор;
  • головная боль, бессонница.

Однако наиболее выражены они при использовании Бромокриптина. Каберголин же действует более мягко. Если при терапии данным средством в течение 4 недель не наблюдается положительной динамики, то разрешается увеличить дозу. Полный курс лечения не должен превышать 6 месяцев. В период его прохождения требуется применять средства контрацепции.

Подобное лечение применимо не только при опухоли гипофиза, но и при идиопатической гиперпролактинемии. При такой форме заболевания наблюдается функциональное увеличение пролактина. То есть когда клетки гипофиза продуцируют его чрезмерное количество, но при этом их разрастания не наблюдается.

В этом случае также удобен в применении Парлодел. Его допускается использовать даже во время беременности. И, если она случается уже во время терапии препаратом, прекращение его приема не требуется.

Если в терапии гиперпролактинемии применяются агонисты дофамина, необходимо соблюдать следующие правила:

  1. Проводить контроль уровня пролактина 1 раз в месяц.
  2. При стабильном состоянии проходить МРТ 1 раз в год. В отдельных же случаях периодичность составляет 1р/3 месяца.
  3. 1 раз в месяц проходить обследование у окулиста.
  4. Следить за присоединением сопутствующих заболеваний.

История из жизни

Известен случай из практики одного диагностического центра. Пациентка (42 года) обратилась с жалобами на отсутствие в течение 14 лет менструаций. В возрасте 21 года обращалась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла. В результате чего было сделано заключение о раннем начале климакса.

Год назад появились боли и выделения из груди. На что, обратившись к маммологу, ей определили мастопатию. Недавно получила перелом правой ноги в области голени.

На момент обследования помимо аменореи, женщина предъявляет жалобы на прибавку в весе, угасание сексуального желания, снижение настроения.

В ходе обследования с помощью МРТ было выявлено объемное образование в области клиновидной пазухи рядом с гипофизом. На УЗИ определяется снижение функционирования яичников. Маммография особых отклонений не выявила, но денсиометрия определила остеопороз.

После необходимых обследований пациентке был поставлен диагноз: гипогонадизм (снижение функции половых желез) на фоне гиперпролактинемии, развившейся в результате макроаденомы гипофиза. Он был подтвержден и клинико-лабораторными исследованиями, обнаружившими повышение уровня пролактина.

За год терапии Каберголином у пациентки нормализовались показатели пролактина, и возобновилась менструация. Она потеряла в весе около 8 кг. На МРТ аденома гипофиза не определялась.

Учитывая, что кроме агонистов дофамина женщина не получала никакой специфической терапии, менструации возобновились без гормонотерапии, можно смело говорить о правильности поставленного диагноза. Именно пролактинсекретирующая опухоль чувствительна к данной группе препаратов.

В дальнейшем пациентке рекомендовано продолжать терапию Каберголином в назначенной дозе с целью профилактики рецидива.

Следует отметить, что подобные опухоли склонны появляться повторно. Поэтому такие пациенты принимают препараты в поддерживающей дозе, а некоторые — и пожизненно.

Хирургическое и лучевое лечение аденомы

В тех случаях, когда гипофизарная опухоль не поддается коррекции с помощью медикаментозной терапии, прибегают к оперативному вмешательству. Показаниями к его проведению также служат появление неврологических нарушений, поликистоз опухоли, геморрагический инфаркт.

Хирургическое вмешательство применяется в редких случаях с тщательным взвешиванием всех показаний. Это связано с высоким риском осложнений, среди которых:

  • поражение соседних участков железы с последующей дисфункцией;
  • повреждение сонной артерии;
  • повреждение зрительного нерва;
  • нарушение носовой перегородки и др.

Удаление опухоли хирургическим методом не исключает возможность повторного ее появления.

Лучевая терапия применяется еще реже, нежели оперативное вмешательство. Она имеет место быть только в случае неэффективности медикаментозного лечения и отказа от других видов терапии.

Эффективность такого лечения довольно низкая, а осложнения рискованны. К ним относят некроз ткани мозга, инсульт, энцефалопатия, парезы и параличи нервов.

Другие причины гиперпролактинемии

Еще одной причиной возрастания уровня пролактина в крови становится прием некоторых препаратов. Например, нейролептики и антидепрессанты подавляют действие дофамина. Таким образом, теряется контроль над уровнем пролактина, и его количество начинает расти.

Читайте также:
Как продлить время полового акта: техники, советы

Увеличивается уровень гормона и под действием эстрогена. Следовательно, противозачаточные средства на его основе также способны вызвать гиперпролактинемию.

Другими препаратами, способными спровоцировать развитие данного процесса, являются противосудорожные, некоторые противорвотные средства, антагонисты кальция, наркотические анальгетики.

Обычно при отмене подобных медикаментозных средств уровень гормона восстанавливается в течение 3 суток. Но если нет возможности отказаться от него полностью, то существуют и другие способы корректировки состояния. Например, в случае с нейролептиками можно снизить дозу либо подобрать иной антипсихотик, который менее воздействует на пролактиновый уровень. Либо к терапии подключают агонисты дофамина.

В определенных случаях гиперпролактинемия выступает не как отдельное заболевание, а в качестве одного из симптомов другого патологического состояния. Это наблюдается в случае развития печеночной либо почечной недостаточности, снижении функции щитовидной железы, в результате поликистоза яичников. В этом случае от избыточного содержания пролактина в крови поможет избавиться лишь терапия основного заболевания.

Немедикаментозное избавление от недуга

Причин, вызывающих данное патологическое состояние, существует достаточно много. Каждая из них требует особого лечения. Но существуют и общие рекомендации, соблюдая которые станет значительно легче достигнуть баланса и устранить гормональный всплеск. Данные рекомендации исходят из условий, также провоцирующих развитие этого состояния:

  1. Нормализация сна, борьба с бессонницей.
  2. Физические нагрузки должны быть умеренной силы. Усиленные, изматывающие занятия спортом способны вызывать пролактиновые скачки.
  3. Не допускать голодания. Следить за питанием, избегая злоупотребления белковой пищей.
  4. Курение и наркотические препараты также влияют на уровень гормона. Поэтому для его снижения и приведения в норму, нужно отказаться от вредных привычек.
  5. Избегать хронических стрессов.

В качестве вспомогательных средств в борьбе с заболеванием используют и народные методы. Например, употребление в пищу определенного набора продуктов: кисломолочных, морских, а также овощей и фруктов.

Для нормализации эмоционального фона, снятия напряжения и противостояния стрессам применяют травяные чаи или настои. Ромашку или мяту можно заваривать в виде чая, а из пустырника, боярышника и валерианы готовят сбор из расчета 2 ст.л. смеси на 1л кипятка. Настаивают и выпивают по стакану перед сном.

Шалфей можно употреблять в качестве настоя, также использовать его для спринцевания. Для этого 1 ст.л. травы заливают 300 мл горячей воды, настаивают и используют по назначению.

Среди других средств растительного происхождения используют болиголов, смесь тыквенных семечек и кунжута, травяные сборы №1, 2, 3.

Уровень пролактина в организме человека достаточно нестабилен и постоянно колеблется.

Если это вызвано физиологическими, ситуативными причинами, то это нормально: вскоре нормальный уровень гормона восстановится самостоятельно, без посторонней помощи.

Когда его уровень сохраняется стабильно высоким на протяжении достаточного времени, это дает повод задуматься. Ситуация в данном случае, скорее всего, носит патологический характер и требует коррекции с помощью медикаментозного вмешательства.

Гиперпролактинемия – симптомы и лечение

Что такое гиперпролактинемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сивова А. А., эндокринолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперпролактинемия — это увеличение уровня пролактина в крови.

Синдром гиперпролактинемии включает в себя группу заболеваний, которые протекают с увеличением уровня пролактина в крови. Гиперпролактинемия относится к числу частых нейроэндокринных расстройств. Впервые в 1855 году Чиарри описал синдром постоянной лактации и аменореи (отсутствия менструации более 6 месяцев). Пролактин же был выделен только в 1937 году из гипофиза овец.

Распространенность гиперпролактинемии, связанной с патологическими причинами, составляет около 17 человек на 1000 населения. [1] Основной контингент пациентов с повышением пролактина составляют женщины репродуктивного возраста. По полученным из когортных исследований данным, частота встречаемости гиперпролактинемии колеблется от 0,15 до 1,6% в общей взрослой популяции. [2]

Приблизительно в 25-30% случаев при обследовании бесплодных супружеских пар выявляется патологическая гиперпролактинемия, которая и является причиной бесплодия хотя бы одного из супругов. [3] При обследовании мужчин с эректильной дисфункцией гиперпролактинемия выявляется в 0,4-20% случаев, при обследовании женщин с нарушениями менструального цикла после долговременного приема гормональных контрацептивов в 45-60% ситуаций фиксируется патологическое увеличение пролактина.

Пролактинсекретирующие образования обнаруживают с частотой 50-70 случаев на 1 млн. населения, среди всех встречающихся образований гипофиза пролактиномы составляют приблизительно 25%. [4]

Феномен макропролактинемии обнаруживается примерно с частотой 14-25% в популяции.

Есть масса причин, обуславливающих увеличенную продукцию пролактина, их возможно объединить в группы. [4]

Симптомы гиперпролактинемии

Выраженность жалоб зависит от длительности и выраженности гиперпролактинемии. Изначально появляются жалобы на нарушение менструального цикла, которые могут усугубиться вплоть до аменореи.

  • при гиперпролактинемии развивается бесплодие и у женщин, и у мужчин; [5]
  • у 30-80% женщин обнаруживается галакторея;
  • отмечаются жалобы на снижение либидо (полового влечения), эректильная дисфункция;
  • возможны увеличение веса и как следствие — развитие инсулинорезистентности;
  • задержка жидкости;
  • психоэмоциональные нарушения (склонность к депрессии, нарушение сна, астения, нарушение памяти);
  • ухудшение зрения;
  • головные боли, головокружение.

Гиперпролактинемия является фактором, который способствует снижению минеральной плотности костной ткани и развитию остеопороза. [6]

Патогенез гиперпролактинемии

Наличие пролактиномы — микро- или макроаденомы гипофиза, продуцирующей пролактин, является самой частой причиной патологического повышения пролактина. Причем пролактинома составляет приблизительно 40% всех доброкачественных образований гипофиза. При этом вследствие гипертрофии лактотрофов происходит повышение выброса пролактина в кровь.

При идиопатической гиперпролактинемии отсутствуют органические изменения в ЦНС. Возможно, существование этой формы связано с тем, что для пролактина нет механизма обратной связи, таким образом получается, что пролактин находится под прямым влиянием гипоталамуса. Гипоталамо-гипофизарная система осуществляет на него как тормозящее, так и стимулирующее действие посредством эндокринных, аутокринных и паракринных механизмов. [7]

Читайте также:
Где находится простата у мужчин и как ее найти?

Гиперпролактинемия при наличии прочих гипоталамо-гипофизарных заболеваний возникает чаще вследствие ослабления дофаминергической регуляции.

Классификация и стадии развития гиперпролактинемии

Изначально необходимо выделить гиперпролактинемию физиологическую и патологическую. [7]

Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается в норме и не нуждается в терапии. Физиологическое увеличение концентрации пролактина фиксируется во время беременности, после физической нагрузки, во время стресса, после полового акта, стимуляции молочных желез.

Патологическая гиперпролактинемия нуждается в медикаметозной коррекции.

Данную гиперпролактинемию разделяют на:

  1. первичную;
  2. вторичную;
  3. ятрогенную.

Первичная гиперпролактинемия бывает при микро- и макроаденомах или идиопатическая.

Вторичная — при соматических заболеваниях и вследствие других эндокринных патологий.

Ятрогенная развивается при приеме определенных групп препаратов. [10]

Осложнения гиперпролактинемии

Если вовремя не обнаружить и не ликвидировать причину, которая вызвала патологическое увеличение пролактина, то длительно нелеченная гиперпролактинемия может вызвать серьезные нарушения в функции и регуляции работы всех эндокринных желез человека (яичников, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и т. д.), к тому же может привести к бесплодию, снижению зрения вплоть до слепоты, вызываемой растущей аденомой. [8]

Другие осложнения гиперпролактинемии:

  • гипертрофия молочных желез;
  • дисфункциональные маточные кровотечения;
  • овариальная дисфункция;
  • ановуляторные циклы;
  • гипосекреция гонадотропинов;
  • эктопическая секреция пролактина;
  • тестикулярная недостаточность.

Диагностика гиперпролактинемии

Устанавливая диагноз гиперпролактинемии, необходимо провести гормональное исследование пролактина (2-3 исследования). Принимая во внимание колебания концентрации гормона в течение суток, рекомендуется делать забор крови в 9-11 часов, потому что в более ранние часы может удерживаться физиологическое увеличение пролактина, вызванное сном. Дополнительно в день перед проведением анализа нужно исключить чрезмерные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), секс, осмотр гинеколога, посещение сауны и бани, употребление алкоголя, за час до исследования — курение, чтобы также исключить физиологическое повышение пролактина.

Вероятность опухолевого генеза патологического повышения пролактина возрастает при значениях пролактина, превышающих 2000-3000 мкЕдмл. [9]

  1. Второй пункт диагностирования — это определение макропролактина иили биоактивного пролактина. Это исследование нужно проводить в ситуациях несоответствия клинической картины заболевания содержанию пролактина.
  2. Анализ лютенизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), периферических половых гормонов (эстрадиол для женщин, тестостерон для мужчин) необходим для исключения других заболеваний половых желез.
  3. Определение значений ТТГ и Т4св для исключения гипотиреоза как причины симптоматического повышения пролактина и как самостоятельной причины нарушений менструального цикла или бесплодия.
  4. Проведение УЗИ органов малого таза для исключения других заболеваний или подтверждения гиперпролактического гипогонадизма (гипоплазия матки и яичников)
  5. Еще один этап обследования — это исключение гипоталамо-гипофизарных повреждений (проведение МРТ с контрастированием и осмотр окулиста (глазное дно, поле зрения).

Лечение гиперпролактинемии

Определение способа лечения гиперпролактинемии непосредственно связано с причиной, вызвавшей патологическое увеличение содержания пролактина. Вместе с тем, вне зависимости от причины патологии, задачей лечения является уменьшение и нормализация увеличенного образования пролактина, коррекция гипогонадизма и лактореи. А также при наличии образования гипофиза необходимо добиться уменьшения его размеров, восстановления зрения и функции черепных нервов при их нарушении. [9]

Эти цели достигаются преимущественно применением агонистов дофамина, среди которых в настоящее время каберголин является препаратом выбора.

Каберголин — препарат с пролонгированным действием, принимается 1-2 раза в неделю. Препарат очень хорошо переносится. Кроме того, из-за тумор-супрессивного действия каберголина на фоне длительной терапии у большинства больных отмечается уменьшение размеров образования гипофиза.

Во время подбора адекватной дозировки препарата пролактин определяют каждый месяц, после достижения нормального уровня пролактина возможно его определение 1 раз в 6 месяцев. При пролактиномах рекомендуется 1 раз в год проводить МРТ гипофиза с контрастированием для оценки объема образования.

Принимая во внимание возможность ремиссии при идиопатической форме гиперпролактинемии оправдана ежегодная отмена препаратов сроком на 1-2 месяца под контролем уровня пролактина. При наличие микроаденомы (пролактиномы) плановая отмена препаратов возможна 1 раз в 2 года.

При симптоматической гиперпролактинемии или гиперпролактинемии на фоне других гипоталамо-гипофизарных заболеваний назначается патогенетическое лечение основной патологии, которое и способствует уменьшению уровня пролактина.

При феномене макропролактинемии пациенты в назначении лечения не нуждаются.

Прогноз. Профилактика

Профилактики патологического повышения пролактина не существует. После проведения лечения гиперпролактинемии в реабилитации больные не нуждаются. Нет каких-либо ограничений по продуктам питания. Пациентам необходимо ограничить стрессы.

Женщинам, получавшим терапию и не планирующим в будущем беременность, необходимо ответственно подойти к подбору средств контрацепции. Потому что для них недопустимо применять эстрогенсодержащие контрацептивы, поскольку они содействуют увеличению концентрации пролактина. Нежелательно также и использование внутриматочных спиралей: они из-за влияния на эндометрий обладают похожим эффектом. Чтобы избежать нежелательной беременности, в данной ситуации целесообразно принимать оральные гестагенсодержащие контрацептивы или же сделать лапароскопическую стерилизацию.

Пациенты, получающие терапию, могут вести обычный образ жизни, сохраняется репродуктивная функция. Имеющиеся сегодня способы диагностики и терапии в большей массе ситуаций помогают получить положительные результаты терапии.

Если имеется аденома гипофиза, необходимо наблюдение доктора, которое позволит обнаружить рецидивы болезни на ранней стадии. Именно поэтому 1 раз в год требуется проведение МРТ и консультация офтальмолога. Также два раза в год необходимо определять кровь на концентрацию пролактина.

Установление нормального менструального цикла происходит у 80-90% женщин, полноценный овуляторный цикл отмечается у 70-80% пациенток. При своевременной и адекватной терапии трудоспособность не меняется. У 95% больных может наступить клиническая ремиссия. Запоздалая диагностика и некорректно подобранное лечение у больных с макроаденомами может привести к нарушению трудоспособности и даже инвалидизации.

В большей части ситуаций медикаментозное лечение осуществляется длительно, иногда — пожизненно, хотя случаются ремиссии заболевания (3-9% случаев).

Гиперпролактинемия и беременность

Одной из главных задач терапии гиперпролактинемии является восстановление способности к зачатию и наступление долгожданной беременности. Планировать зачатие чаще всего рекомендуется через 8-12 месяцев от старта лечения агонистами дофамина, поскольку это улучшает прогноз исхода беременности.

Читайте также:
Рак простаты 4 степени: причины появления, прогноз

В ситуации, когда на фоне терапии агонистами дофамина наступила беременность, рекомендуется обычно данное лечение приостановить до родоразрешения.

При наличии у пациентки микроаденомы размером менее 6 мм в диаметре беременность ведется так же, как и у любой другой беременной женщины, так как очень низкий риск роста образования во время беременности.

Если же у женщины аденома более 6-7 мм в диаметре, каждый триместр беременности, а также при возникновении жалоб на головные боли или ухудшение зрения необходимо проводить осмотр неврологом и офтальмологом с выполнением периметрии и оценкой состояния глазного дна.

На протяжении беременности определение пролактина не проводится ввиду того, что содержание гормона и у здоровых женщин во время беременности способно достигать очень больших значений и не соотносится с размером образования гипофиза.

По прошествии нескольких месяцев после родов рекомендуется провести МРТ гипофиза. Грудное вскармливание чаще всего разрешено, подавление лактации необходимо только при явном прогрессирующем росте опухоли.

Гиперпролактинемия

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы [1,2].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

  • пролактиномы:
  • идиопатическая гиперпролактинемия.
  • гормонально-активные аденомы гипофиза;
  • гормонально-неактивные опухоли селлярной и параселлярной областей;
  • синдром «пустого» турецкого седла;
  • системные заболевания;
  • патология сосудов головного мозга;
  • лучевые, хирургические и другие травмирующие воздействия;
  • лимфоцитарный гипофизит.

Этиология и патогенез

Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами. Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D2 рецепторами лактотрофов [3]. Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона [4]. В 60% случаев гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза [3]. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм). В редких случаях пролактиномы могут быть одним из проявлений наследственно-обусловленного заболевания, так называемого синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, или диагностироваться в рамках семейных изолированных пролактином. Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов или других патологических состояний. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия [1,6].

Эпидемиология

Диагностика

Сбор анамнеза при гиперпролактинемии подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы и шеи, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области.

Комментарии: Основным диагностическим критерием гиперпролактинемии служит определение уровня пролактина в сыворотке крови [5,10,11]. Сложность интерпретации показателей базального уровня пролактина обусловлена не только транзиторным повышением гормона при стрессах или чрезмерных физических нагрузках, но и существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови. В зарубежных рекомендациях указывается, что однократное выявление повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерный стресс при венепункции [5]. Как правило, микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд/л, макроаденомы – более 10000 мЕд/л, при этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза [12]. Однако, учитывая значимые вариации в уровне пролактина, судить о размере опухоли по степени его повышения достаточно сложно.

  • Не рекомендуется многократное измерение уровня пролактина с помощью проб с тиролиберином, леводопой, домперидоном [11,13].
  • При несоответствии больших размеров аденомы гипофиза и умеренного повышения уровня пролактина, рекомендуется последовательное разведение сыворотки крови для исключения ложных результатов [11,13].
  • У пациентов с асимптоматической гиперпролактинемией рекомендуется исключение феномена макропролактинемии.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга рекомендуется как наиболее информативный метод в диагностике опухолей гипоталамо-гипофизарной области.
  • В случаях отягощенного семейного анамнеза, сочетания пролактиномы с другими эндокринными заболеваниями или агрессивного течения заболевания рекомендуется выполнить генетическое исследование для уточнения диагноза, определения тактики ведения пациента и прогноза.
  • Пациентам с гиперпролактинемией рекомендуется оценка функции щитовидной железы, почек, печени, приема ряда лекарственных средств, беременности у женщин.

Гиперпролактинемия наблюдается при приеме лекарственных препаратов: нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиатов, анестетиков, гипотензивных средств, комбинированных оральных контрацептивов и др. Об идиопатической гиперпролактинемии свидетельствует исключение возможных причин функционального повышения пролактина на фоне нормальной структуры гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ. Примерно у 10% таких пациентов через некоторое время диагностируется микроаденома, в 30% – наблюдается спонтанная ремиссия. Уровень пролактина имеет определенную ценность при проведении дифференциального анализа, однако, четких критериев для той или иной нозологии не существует. Значимое повышение уровня пролактина более 5000 мЕд/л (250 мг/л), свидетельствующее в пользу пролактиномы, может наблюдаться и при лечении метоклопрамидом, рисперидоном, фенотиазином [24,25].

  • При подозрении на развитие фармакологической гиперпролактинемии, рекомендуется повторное определение уровня пролактина через 72 часа после отмены препарата, если таковая не несет риск для пациента.
Читайте также:
Рост ПСА и время удвоения ПСА после радикальной простатэктомии: лечение больных

Верапамил вызывает гиперпролактинемию в 8,5% случаев, предположительно за счет блокады дофамина [29]. Опиаты и кокаин, воздействуя через μ-рецепторы, вызывают легкую гиперпролактинемию [30]. Роль эстрогенов в развитии данной патологии остается спорной. Среди женщин, принимающих оральные контрацептивы с высокими дозами эстрогенов, у 12-30% отмечалось повышение сывороточного пролактина [29]. Необходимо отметить, что для ряда препаратов трудно точно определить период полного выведения лекарственного вещества и нормализации уровня пролактина, особенно это касается депо-форм. В любом случае, отмену психотропных препаратов должен проводить врач-психиатр после оценки возможности применения альтернативного лечения.

  • У пациентов со стойкой гиперпролактинемией и невозможностью полной отмены препарата рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения опухолей гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение

Пациенты с симптоматической гиперпролактинемией, микро- или макропролактиномами требуют назначения лечения для предотвращения роста опухоли и минимизации последствий.

  • Консервативная терапия (применение агонистов дофамина) рекомендуется в качестве метода выбора при лечении пациентов с гиперпролактинемией опухолевого генеза.
  • Каберголин рекомендуется в качестве препарата первой линии, как наиболее эффективный в отношении нормализации уровня пролактина и уменьшения размеров опухоли [36-43].
  • Некоторым пациентам с микроаденомами и бессимптомным течением заболевания не рекомендуется назначение медикаментозной терапии ввиду малой вероятности роста опухоли.
  • Снижение дозы применяемого препарата или его отмена рекомендуются не ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии длительной нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли или отсутствия таковой по данным МРТ головного мозга.
  • Оперативное лечение не рекомендуется как метод выбора при ведении пациентов с пролактиномами. Проведение транссфеноидальной операции рекомендуется пациентам с непереносимостью высоких доз каберголина и резистентностью к другим препаратам данной группы.
  • Проведение лучевой терапии пациентам с пролактиномами рекомендуется только в случаях необходимости воздействия на остаточную ткань опухоли при невозможности проведения радикальной операции или непереносимости /резистентности к лечению агонистами дофамина при агрессивных пролактинах или пролактокарциномах [50].
  • Лечение лекарственной гиперпролактинемии рекомендуется начинать с прекращения приема препарата. При невозможности отмены или замены психотропного лекарственного средства, рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения агонистов дофамина после консультации с психиатром для оценки риска развития психозов [26-29].
  • При наличии асимптоматической лекарственно индуцированной гиперпролактинемии проведение специфического лечения не рекомендуется [27-29].
  • У пациентов с гиперпролактинемическим гипогонадизмом, снижением минеральной плотности костной ткани рекомендовано рассмотреть возможность назначения препаратов эстрогенов или тестостерона [54].
  • У пациентов с резистентными или частично резистентными пролактиномами перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве рекомендуется увеличение доз агонистов дофамина до максимально переносимых [5,10,55]. При непереносимости бромокриптина рекомендуется его замена на каберголин или другой агонист дофамина [5,10].
  • Пациентам, получающим высокие начальные дозы агонистов дофамина (более 2 мг в неделю) или стандартные дозы при длительности терапии более 5 лет, рекомендовано проведение эхокардиографии для исключения патологии клапанного аппарата.
  • Темозоломид является препаратом выбора для лечения пролактокарцином.

Комментарии: Злокачественная пролактинома характеризуется метастатическим распространением в центральной нервной системе и за ее пределами, встречается довольно редко, всего в литературе описано около 50 случаев. В настоящее время нет достоверных патологических маркеров, дающих возможность оценить злокачественный потенциал опухоли, однако, об агрессивности объемного образования могут свидетельствовать такие факторы, как наличие множественных митозов, ядерной атипии, положительная реакция на имммуномаркеры р53, Ki-67. Смертность пациентов с пролактокарциномами после выявления метастазов составляет более 40% в течение первого года. В большинстве случаев такие пациенты проходят все методы лечения без соответствующего улучшения. Химиотерапия, включая такие препараты как прокарбазин, винкристин, цисплатин и этопозид, малоэффективна. Описаны несколько случаев положительных эффектов применения темозоломида [63,64].

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Наиболее благоприятным фоном для зачатия является полная нормализация уровня пролактина и уменьшение размеров опухоли менее 10 мм.
  • При ведении пациенток репродуктивного возраста с микро- или макроаденомами, резистентными к лечению агонистами дофамина или в случаях непереносимости медикаментозной терапии рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечении до зачатия [5,10,11].
  • При подтверждении факта наступления беременности рекомендована отмена терапии агонистами дофамина [5,10,11].
  • У пациенток с макропролактиномами, забеременевших на фоне приема агонистов дофамина, рекомендовано рассмотреть возможность дальнейшего применения медикаментозной терапии, особенно, при близком расположении опухоли к хиазме или кавернозным синусам.

Ведение пациенток с пролактиномами во время беременности
У беременных женщин уровень пролактина начинает возрастать с первого триместра и сопровождается гиперплазией и гипертрофией лактотрофов. Таким образом, повышение уровня пролактина после отмены агонистов дофамина в начале беременности и далее объективно не отражает изменения размеров опухоли или ее активности. Кроме того, у некоторых пациенток с пролактиномами возможно даже снижение уровня пролактина во время беременности.

  • У беременных женщин с пролактиномами не рекомендуется проводить измерение уровня пролактина [5,10,11,68,69].
  • Рутинное проведение МРТ турецкого седла беременным пациенткам с микроаденомами или макроаденомами без клинических данных, свидетельствующих о росте опухоли, нецелесообразно. При подозрении на рост объемного образования рекомендовано проведение МРТ головного мозга без контрастирования [5,10,11].
  • При выявлении роста опухоли или прогрессировании симптоматики рекомендовано возобновить терапию агонистами дофамина (бромокриптин, каберголин) во время беременности [5,10,11,66,67].
  • Проведение транссфеноидальной аденомэктомии при отсутствии ответа на медикаментозное лечение и прогрессивном снижении зрения рекомендовано во втором триместре беременности [5,10,11].
  • пациенток с гиперпролактинемией рекомендовано ограничить период грудного вскармливания до 6-12 месяцев [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии:
В литературе отсутствуют данные, указывающие на прогрессирование аденом во время грудного вскармливания. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациенток с гиперпролактинемией после родов и периода лактации не выявило отрицательной динамики заболевания.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – это увеличение содержания в крови гормона пролактина, чаще всего обусловленное аденомой гипофиза (пролактиномой). Клинически данное состояние проявляется нарушением функций репродуктивной системы. У женщин симптомы включают расстройства менструального цикла, галакторею, бесплодие. У мужчин наблюдается снижение либидо, импотенция, гинекомастия. Основным методом диагностики является определение концентрации пролактина сыворотки. Лечение предусматривает борьбу с причиной, вызвавшей гиперпролактинемию, назначение агонистов рецепторов дофамина. В ряде случаев возникает необходимость в хирургической операции.

Читайте также:
Лечение простатита в санатории: физиотерапия, рефлексотерапия, гирудотерапия

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия (синдром персистирующей галактореи-аменореи, гиперпролактинемический гипогонадизм) является не самостоятельным заболеванием, а клинико-лабораторным синдромом. Впервые патология была описана в 1855 году немецким гинекологом Д. Чиари. Распространенность варьируется от 10 до 30 человек на 100 000 населения. Состояние чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (соотношение с мужчинами 2,5:1). На долю пролактином приходится до 60% случаев. Около 30% случаев женского бесплодия обусловлено гиперпролактинемией.

Причины гиперпролактинемии

Существует множество причин, вызывающих увеличение уровня пролактина. Даже некоторые физиологические состояния, такие как физическая нагрузка, эмоциональный стресс или сон способны привести к транзиторному повышению концентрации пролактина в крови. Частыми физиологическими причинами у женщин выступают беременность и период лактации. Этиологическими факторами патологической гиперпролактинемии являются:

  • Пролактинома и другие патологии гипофиза. Доброкачественная аденома гипофиза, избыточно продуцирующая пролактин (пролактинома), наиболее часто провоцирует гиперпролактинемию. К увеличению содержания гормона также могут привести лимфоцитарный гипофизит, хирургические вмешательства в гипофизарной области.
  • Заболевания эндокринных желез. Еще одной распространенной причиной гиперпролактинемии признаны такие эндокринные заболевания, как акромегалия, первичный гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга. У женщин данное состояние нередко протекает совместно с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
  • Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные средства обладают антидофаминовым действием, что ведет к увеличению уровня пролактина. Обычно это происходит при приеме нейролептиков (галоперидол, рисперидон), антидепрессантов (пароксетин, моклобемид), прокинетиков (метоклопрамид). У женщин гиперпролактинемия часто развивается на фоне приема оральных контрацептивов.
  • Системные заболевания. Гранулематозные или инфильтративные процессы, локализующиеся в гипофизе, также могут вызвать повышение уровня пролактина. К таким болезням относятся туберкулез, саркоидоз, гигантоклеточная гранулема.
  • Другие патологии. Более редкими причинами являются опухоли в области турецкого седла, сдавливающие гипофиз (краниофарингиома, герминома), синдром пустого турецкого седла, хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Патогенез

Избыточное содержание в крови пролактина по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе, что приводит к снижению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате развивается недостаточность половых гормонов, гипоплазия наружных половых органов (гипогонадизм), активная пролиферация секреторного аппарата молочной железы, усиление лактогенеза и лактации (галакторея), особенно у женщин.

Длительно сохраняющаяся гиперпролактинемия стимулирует процессы резорбции костной ткани, что снижает ее минеральную плотность (остеопороз). Лептинорезистентность, дефицит адипонектина и гипогонадизм способствуют отложению жира в подкожно-жировой клетчатке и повышению содержания в сыворотке холестериновых фракций. Отмечается умеренная гиперпродукция андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников.

Классификация

По характеру различают патологическую и физиологическую гиперпролактинемию. Отдельно выделяют макропролактинемию, при которой в крови наблюдается повышенный уровень биологически неактивной высокомолекулярной фракции гормона (big-big пролактин). При последнем варианте состояния клинические симптомы отсутствуют. По механизму возникновения гиперпролактинемию разделяют на:

  • Первичную. Обусловлена поражением гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли, хирургические вмешательства).
  • Вторичную. Развивается вследствие гранулематозных процессов, болезней эндокринной системы, почек, печени, приема лекарственных препаратов,

С учетом размера выделяют следующие типы пролактиномы:

  • Микропролактиномы. Размер опухоли не превышает 10 мм. Встречается в подавляющем большинстве случаев (до 90%).
  • Макропролактиномы. Диаметр образования больше 10 мм. Составляет 10% от всех пролактином, чаще выявляется у мужчин.

Симптомы гиперпролактинемии

Проявления у женщин

У женщин в клинической картине на первый план выступают нарушения менструального цикла по типу олиго-, опсо- или аменореи, ановуляция. Наблюдаются такие симптомы как аноргазмия, снижение либидо, фригидность. Если гиперпролактинемия развилась до наступления полового созревания, отмечается гипоплазия матки, малых половых губ, клитора. Вследствие относительной гиперандрогении возможно возникновение гирсутизма, себореи и акне.

Наиболее характерным и специфичным симптомом гиперпролактинемии, встречающимся у 50-70% женщин, считается галакторея (выделение молока из молочных желез вне периода кормления ребенка), которая нередко становится первым признаком заболевания. Ее интенсивность может различаться – от появления нескольких капель молозива только во время пальпации молочной железы до спонтанного струйного выделения.

Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение

Гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина – ПРЛ – в крови) — является биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции, с которой в клинической практике встречаются эндокринологи, гинекологи, урологи, сексопатологи. В общей популяции распространенность этого состояния составляет около 0,5% у женщин и 0,07% у мужчин. Чаще всего гиперпролактинемия встречается у молодых женщин в возрасте 25-40 лет, значительно реже – у мужчин такого же возраста.

Синдром гиперпролактинемии является проявлением как самостоятельного гипоталамо-гипофизарного заболевания, так и одним из самых распространенных синдромов при различных эндокринопатиях, соматогенных и нервно-психических нарушениях.

В физиологических условиях стимуляция высвобождения ПРЛ наблюдается во время сна, стресса, физической нагрузки, приема белковой пищи.

Секреция ПРЛ стимулируется физическими нагрузками (такими, как бег или езда на велосипеде), но только тогда, когда достигается анаэробный порог Концентрация ПРЛ повышается, когда стрессогенные факторы сопровождаются системными признаками, такими как гипотония или обморок. Последние реакции вероятно ответственны за повышение ПРЛ, наблюдаемое в течение венепункции. Гипогликемия является одним из мощных стимулов секреции ПРЛ как у женщин, так и у мужчин.

Фармакологические причины

Разнообразные фармакологические факторы могут влиять на секрецию ПРЛ. H2-антагонисты, типа циметидина, стимулируют секрецию ПРЛ только тогда, когда назначаются в больших дозировках парентерально, что, возможно, отражает недостаточную способность этих средств проникать через гематоэнцефалический барьер. Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию ПРЛ, причем в зависимости от дозы препарата как у женщин, так и у мужчин с соответствующим подавлением уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке.

Читайте также:
Полезная еда для потенции у мужчин
Патологические причины

1. Заболевания гипоталамуса

  • Патологические процессы в гипоталамусе и воронке (ножке) гипофиза,вызывающте компрессию или повреждение (перерезку) ножки гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией Внешнее облучение гипоталамической области может уменьшать синтез и/или выделение дофамина, способствуя повышению ПРЛ.

2. Пролактиномы

  • Микропролактиномы (Ј10 мм в диаметре) и макропролактиномы (>10 мм в диаметре) представляют наиболее часто встречаемую аденому гипофиза и наиболее частую причину гиперпролактинемии.

3. Заболевания гипофиза

  • У 40% пациентов с акромегалией и СТГ-секретирующими опухолями гипофиза, 25% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и 50% больных с синдромом Нельсона имеются увеличенные уровни ПРЛ в крови. Возможным объяснением гиперсекреции ПРЛ может быть наличие смешанной аденомы гипофиза.

4. Первичный гипотиреоз

  • Повышенные уровни ПРЛ выявляются у пациентов с первичным гипотиреозом почти в 40% случаев. Эти нарушения обычно нормализуются соответствующей заместительной терапией тиреоидными гормонами.

5. Эктопическая секреция пролактина

  • Эктопическая гиперпролактинемия – чрезвычайно редкое явление. Некоторые опухоли, например бронхогенные раки и гипернефромы, могут секретировать ПРЛ. В литературе имеется описание всего нескольких случаев.

6. Идиопатическая гиперпролактинемия

  • Пациенты с умеренной гиперпролактинемией (25-80 нг/мл; 500-1600 мкЕд/мл), но без рентгенологических признаков микроаденомы и/или гипоталамо-гипофизарной патологии, часто рассматриваются как имеющие “идиопатическую” или “функциональную” гиперпролактинемию, которая может просто указывать на гипоталамо-гипофизарные повреждения, диагностика которых является ниже предела разрешающей способности рентгенографических методов, используемых в настоящее время.
Клинические проявления гиперпролактинемии

Клиника широко варьирует начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симптомов, которые в основном включают в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме – признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области.

Часто причиной для первого посещения врача у большинства мужчин с пролактиномой является снижение остроты зрения и/или ограничение полей зрения, т.е. имеет место более поздняя диагностика (по сравнению с женщинами) на стадии зрительных нарушений.

Поскольку у мужчин клиническая симптоматика более субъективна, то это не всегда вовремя позволяет пациенту обратиться к врачу. Наличие снижения полового влечения и потенции приписывается самим пациентом к возрастным изменениям. Нередко имеет место ошибочная диагностика – пациенты подолгу лечатся у сексопатологов, урологов по поводу импотенции, а со зрительными нарушениями – у офтальмологов с различными заболеваниями

У мужчин проявлениями гиперпролактинемии являются:

  1. Снижение или отсутствие либидо и потенции (50-85%).
  2. Уменьшение вторичных половых признаков (2-21%).
  3. Бесплодие вследствие олигоспермии (3-15%).
  4. Гинекомастия (6-23%).
  5. Галакторея встречается очень редко (0,5-8%).

Метаболические нарушения у нелеченных женщин и мужчин с гиперпролактинемией прогрессивно уменьшается костная масса и развивается сопровождающийся болями остеопороз. выраженность этих симптомов уменьшается при нормализации уровней ПРЛ и половых гормонов в сыворотке крови. У около 40-60% пациентов с гиперпролактинемией отмечается различной степени ожирение, нередко сопровождающееся инсулинорезистентностью.

Диагностика гиперпролактинемии

Для того чтобы правильно установить диагноз, должно быть проведено несколько определений ПРЛ в сыворотке крови, особенно при наличии незначительной гиперпролактинемии, поскольку ПРЛ имеет пульсирующий характер секреции и чувствителен к различным стрессорным ситуациям, в том числе и к венепункции. Проводится трехкратный забор крови утром в различные дни.

Показаниями к определению уровня ПРЛ в сыворотке крови являются:

  1. нарушение менструальной функции у женщин;
  2. бесплодие как у женщин, так и у мужчин;
  3. галакторея у женщин и мужчин;
  4. снижение либидо, потенции у мужчин;
  5. гинекомастия у мужчин;
  6. задержка полового развития у девочек и мальчиков;
  7. любое образование гипоталамо-гипофизарной области, выявленное при МРТ или КТ;
  8. состояние после операции по поводу любого образования гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение гиперпролактинемии

Лечение гиперпролактинемии направлено, прежде всего, на восстановление нарушенных гонадных функций и фертильности как у женщин, так и у мужчин, а при наличии пролактиномы – уменьшение массы опухоли. При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который при наличии пролактиномы конкурирует с хирургическим и лучевым методами.

Медикаментозная терапия

В настоящее время применение стимуляторов дофаминовых рецепторов является оптимальным методом лечения гиперпролактинемии. Они используются во всех случаях идиопатического гиперпролактинемического гипогонадизма и в большинстве случаев ПРЛ-секретирующих опухолей гипофиза. Препаратами выбора являются: Бромокриптин, Абергин, Каберголин Дополнительная терапия препаратами тестостерона оправдана и, вероятно, будет эффективной только при наличии нормального уровня ПРЛ на фоне постоянно сниженного содержания тестостерона в сыворотке крови.

Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!

Лечение эректильной дисфункции c помощью локального отрицательного давления (ЛОД-терапия)

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду “ПЕРВЫЙ20”.

Наши врачи

ЛОД-терапия в урологии у мужчин – это воздействие на половой член высоким отрицательным давлением через специальный прибор. Эта методика получила распространение в начале 20-го века, но принцип ее остался неизменным и сегодня.

Вакуумная декомпрессия может применяться как самостоятельный метод лечения при эректильной дисфункции, так и в составе комбинированного лечения на аппарате АЭЛТИС для комплексной терапии копулятивных нарушений мужской половой системы.

Лечение подразумевает воздействие на губчатую ткань полового органа, которая наполняется кровью при понижении давления вокруг него, после чего возникает эрекция. Вакуумное воздействие обеспечивает прилив крови не только к половому члену, но и к предстательной железе. Задачей такой терапии является обеспечение полноценного притока крови к половым органам, стимуляция лимфообращения и кровообращения. В половом члене мужчины восстанавливаются обменные процессы, поэтому эффект от лечения наступает очень быстро. Такая терапия на протяжении многих лет доказывала свою эффективность и безопасность, поэтому и сегодня этот метод очень актуален и востребован.

Читайте также:
Панспермия: критическое отношение к теории

Прибор для ЛОД-терапии представляет собой специальную колбу, присоединенную к механизму, разряжающему давление. Половой орган помещается в колбу, последнюю плотно прижимают к лобку. Отрицательное давление создается за счет активизации механизма откачки воздуха.

В итоге, в процессе процедуры лечения происходит выраженная эрекция, которая непосредственно наблюдается пациентом, что также приводит к психологическому улучшению его самоощущения. Сам метод лечения локальным отрицательным давлением (ЛОД) наиболее показан при различных клинических вариантах синдрома сосудистой недостаточности эрекционной составляющей. Во время сеанса ЛОД к кавернозным телам полового органа притекает больше артериальной крови богатой кислородом, чем в обычном состоянии. При попадании крови в орган, помещенный в барокамеру, происходит интенсивная диффузия кислорода в ткани при помощи кровотока. Это способствует увеличению площади обмена для газов и питательных веществ, улучшению функции плазматических мембран, транспорта кислорода в межтканевых пространствах и интенсификации метаболизма. Все эти процессы улучшают трофику и способствуют ликвидации дегенеративных изменений в сосудистом аппарате кавернозных тел, о чем свидетельствует достаточная устойчивость получаемых результатов.

Лечение эректильной дисфункции с помощью фототерапии

Вторым не менее важным способом лечения эректильной дисфункции является применение метода фототерапии, в том числе светолечения. В современной медицинской практике методы фототерапии заняли прочное место среди широко распространенных способов физиотерапевтического воздействия. Основной принцип лечения состоит в том, что происходит выраженная фотоактивация в биообъекте на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и системном уровнях. При этом достигаются следующие терапевтические эффекты: биостимулирующий, анальгетический, противовоспалительный, противоотечный и многие другие. Однако самым главным достижением фототерапии на сегодняшний момент считается нормализация составляющих кровотока, например, таких как вязкость крови, параметры микроциркуляции, иммуннокомепетентные элементы, вторичные процессы и другие.

ЛОД терапия в ЛДЦ «Кутузовский»: преимущества

В ЛДЦ «Кутузовский» применяется методика, основанная на сочетанном терапевтическом воздействии на половой член локального отрицательного давления (ЛОД) c мощным светодиодным матричным излучателем (СДМ) красного диапазона.

Метод воздействия заключается в чередовании фаз разрежения и покоя (пневмоимпульсов) в колбе по специальным автоматическим программам, которые, также контролируют частоту и мощность излучения СДМ.

Фотомодифицированная кровь приобретает свойства сверхтекучести (вязкость крови уменьшается в 2-3 раза) и легко проникает в мелкие и отдаленные капиляры, что при адекватной дозировке, улучшает трофику сосудистого аппарата полового члена и простаты. При процедуре одновременно раздражаются баро-, хемо-, термо- и фоторецепторы полового члена, импульсы от которых поступают в спинной и головной мозг, вызывая активизацию деятельности спинномозговых центров эрекции и эякуляции, а также ответную реакцию центральной нервной системы. Положительные эффекты закрепляются и реализуются в обычной половой жизни.

В силу разности давлений и усиленного притока артериальной крови, в пещеристых телах полового члена раскрывается и наполняется кровью подавляющее большинство артериол и капилляров, которые ранее не функционировали. Кроме того, рефлекторно усиливается кровоток и микроциркуляция в околопростатическом пространстве и предстательной железе. Таким образом, происходит восстановление кровообращения и микроциркуляция в половом члене, простате, нормализуется передача нервных импульсов в спинномозговом центре эрекции и эякуляции и периферических нервных путях.

Как показывает наш многолетний опыт, для более выраженного эффекта, дополнительно к ЛОД-терапии можно рекомендовать проведение электролазерной стимуляции мышц промежности на аппарате АЭЛТИС, что позволяет натренировать и укрепить специфическую мускулатуру способствующую повышению не только эрекции, но и общего сексуального потенциала мужчины. Параллельно пациенту предлагается несложный комплекс специальных упражнений для самостоятельного выполнения.

ЛОД терапия, как самостоятельная методика, так и в сочетании с другими описанными физиотерапевтическими воздействиями, имеет свои показания и противопоказания, но, безусловно, это наиболее безопасный и совершенно неинвазивный способ лечения эректильной дисфункции, который подходит большинству пациентов.

ЛОД терапия – лечебное восстановление эрекции

Ключевые слова: ЛОКАЛЬНОЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ; ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ; ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВАКУУМНЫЕ ЭРЕКТОРЫ; ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ; LOCAL NEGATIVE PRESSURE; VACUUM THERAPY; INDIVIDUAL VACUUM ERECTORS; ERECTILE DYSFUNCTION.

Эрекция является нейроваскулярным процессом, который определяется дилятацией артерий полового члена, кровенаполнением пещеристых тел и кавернозного тела, включением венно-окклюзионного механизма кавернозных тел, обусловленных нейрогуморальными механизм [1, 2, 3]. Эректильная дисфункция характеризуется отсутствием более 12 недель возможности достижения и пролонгации эрекции полового члена с целью обеспечения полового акта [4]. Эпидемиологические исследования проведенные в различных регионах России в 2012 г. показали неудовлетворительную ситуацию по распространенности эректильной дисфункции (ЭД), различные степени ЭД отмечены у 91% респондентов, нормальные показатели эрекции у 9% респондентов. В исследовании принимало участие 1225 респондентов [5].

В США в ходе изучения результатов проведенного исследования — 1709 респондентов «Программа по изучению старения мужчин штата Массачусетс (MMAS)». В ходе этой Программы было подвергнуто анкетированию 1709 человек в возрасте от 40 до 70 лет. В результате обработки полученных данных расстройство эрекции разной степени выраженности отмечены у 52% мужчин [6]. Анализ представленных данных позволяет сделать вывод о том, что заболеваемость ЭД представляют серьезную проблему мужского репродуктивного здоровья.

В терапии ЭД, кроме лекарственных средств, применяют различные преформированные физические факторы, одним из которых является и локальное отрицательное давление (ЛОД). В эксперименте на крысах с моделью ЭД было показано, что проведение ЛОД у животных после радикальной простатэктомии вызывает антигипоксический, антиапоптотический и антифибротическией эффекты [7].

Механизм ЛОД основан на принципе создания разряжения или локальной декомпрессии вокруг полового члена, что усиливает наполнение кровью кавернозных тел и губчатое тело тела, воздействует на нервно-рецепторный аппарат полового члена и центральную нервную систему и обеспечивает возникновение тумесценции и эрекции. ЛОД-терапия или вакуум-терапия — vacuum erection device (VED) успешно используется при ЭД различной этиологии с 1982 года и относится к методам терапии первой или второй линии, в том числе и после радикальной простатэктомии [8, 9, 10, 11. 12].

Читайте также:
Уротрин — эффективное средство от простатита

Для создания адекватной ригидной эрекции пациенты использовали индивидуальные вакуумные эректоры (ИВЭ) зарубежного и отечественного производства с ручным, ножным и электрическим приводом. Существует много типов вакуумных эректоров по доступной цене (Response Touch Vacuum constriction-фирмы Mentor CША, ErecAid system-фирмы Osbon Medical Systems,Ltd США, Farnhurst Elite фирмы Farnhurst Medical Ldt Англия, ИВЭ НПО «Прибор» г. Челябинск, Россия и др.). ИВЭ состоит из прозрачного пластикового цилиндра, благодаря чему половой член доступен визуальному осмотру, адаптера, насоса, который создает отрицательное давление, вакуумного шланга (в некоторых случаях), сжимающих колец различных размеров и любриканта. Большинство устройств имеет автоматический выпускной клапан, который срабатывает после создания разницы около 200-300 мм. рт. ст. между атмосферным давлением и давлением внутри цилиндра. Для достижения ригидности полового члена вакуумное давление должно превысить 90 мм. рт. ст. В комплекте вакуумных эректоров имеется манометр для определения уровня давления встроенный в пластиковый цилиндр. Все устройства имеют механизмы выпуска, которые могут включены для нейтрализации отрицательного давления, когда достигнута адекватная ригидность полового члена и зафиксировано сжимающее кольцо вокруг корня полового члена. Известно, что выбор пациентом метода индивидуальной вакуумной терапии осуществляется по принципу целевого подхода, предложенного T.F. Lue [13].

Критерии включения:
— различные формы эректильной дисфункции (нейрогенная, васкулогенная, эндокринная, психогенная и смешанные формы ЭД);
— состояния после оперативных вмешательств ( РПЭ, ЧПАЭ, ТУР ДГПЖ, экстирпации прямой кишки по поводу рака, после оперативных вмешательств по поводу сосудистой ЭД);
— перенесшим имплантацию фаллопротеза, который был удален ввиду послеоперационных осложнений (или по желанию пациента), как единственный возможный метод лечения ЭД;
— в сочетании с медикаментозной ( ингибиторами ФДЭ 5 -силденафил, таданафил, варданафил, зидена и др.) и интракавернозной терапией (простагландинами Е );
— при дисморфофобии (неудовлетворенности размерами полового члена) для неоперативного удлинения и утолщения полового члена-изменения геометрии полового члена.

Критерии исключения: выраженный кавернозный фиброз, острые воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы, эпи-, гипоспадия, онкологические заболевания мужской репродуктивной системы, фимоз, патология свертывающей системы крови, терапия антикоагулянтами, идиопатический приапизм, болезнь Пейрони, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, местные: фимоз, пахово-мошоночные грыжи.
Материал и методы. ЛОД-терапия с использование ИВЭ, применялась нами как самостоятельный метод у 130 пациентов, которые были разбиты на две группы: 1 группа — с органическими формами эректильной дисфункции (ЭД)-118 пациентов; 2) группа – с психогенной формой эректильной дисфункции ЭД- 12 пациентов.

Пациенты первой группы были распределены по нозоологическим формам заболеваний, возрасту, длительности заболевания и эффективности предварительного консервативного лечения:

1) С сахарным диабетом I и II типов 15(105) пациентов, возраст 30-46 лет, длительность нарушения эрекции от 1-10 лет, консервативная терапия проводилась в течение 1-7 лет без существенного эффекта.

2) После оперативных вмешательств: радикальной простатэктомии по поводу локализованных форм рака простаты 20 пациентов, возраст 51-69 лет, длительность заболевания 0,6-2 года, после экстирпации прямой кишки по поводу рака 9 пациентов, возраст 28- 47 лет, длительность заболевания 1-5 лет, после ЧПАЭ и ТУР по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы 25 больных, возраст 49- 65 лет, длительность ЭД 1-6 лет, после перевязки вен полового члена по поводу васкулогенной эректильной дисфункции органического генеза у 14 больных, возраст 19-35 лет, длительность ЭД от 1 до 3 лет, у одного 65 летнего пациента после удаления пластического фаллопротеза Malleabl фирмы AMS (США). Консервативное лечение проводилось в течение от 1,5 месяцев до 5 лет с нестойким эффектом.

3) С боевыми повреждениями и огнестрельными ранениями задней уретры и костей таза, позвоночника 4 пациента, возраст 20-35 лет, длительность ЭД 1-3 года. Консервативная терапия ЭД проводилась в течение 1-2 лет с незначительным эффектом.

4) 30 кардиологических пациентов (после неоднократных перенесенных инфарктов миокарда, АКШ, с кардиостимуляторами) в возрасте 49-71 лет, длительность эректильной дисфункции составляла от 1 до 9 лет. Консервативная терапия ЭД проводилась без эффекта.

Пациенты второй группы — 12 пациентов в возрасте 22 -38 лет с длительностью ЭД от 3 месяцев до 2 лет, консервативное лечение ЭД с нестойким положительным эффектом.

Для оценки эффективности терапии проводили сбор субъективных данных пациента: жалобы – выраженность, длительность, кратность; анамнез заболевания; сопутствующие заболевания, анкетирование по опроснику «Международный индекс эректильной дисфункции» (МИЭФ 5)» и шкале твердости эрекции Голдштейна, а также по следующим критериям: длительность применения ИВЭ, индивидуальная оценка пациента, количество половых актов в неделю и их качество, длительность эрекции в минутах с применением сжимающих колец, наличие осложнений, степень удовлетворенности партнера.

После обследования и уточнения диагноза, в течение 1-2 занятий нами проводилось практическое обучение пациентов методике применения индивидуального вакуумного эректора и с использованием видеофильмов.

Первый этап — лечебно-тренировочный, представлял собой тренировки с индивидуальным вакуумным эректором, с целью создания полноценной эрекции без применения зажимного кольца. При подборе вакуумного устройства врач представляет различные виды индивидуальных вакуумных эректоров. Большинство устройств комплектуется специальной видеокассетой и подробной инструкцией по использованию. Порядок использования ИВЭ был следующий. Пациент собирает компоненты устройства согласно инструкции. Проксимальный конец цилиндра смазывается водорастворимой смазкой для достижения лучшего хорошего присасывания цилиндра вакуумного устройства. Волосы паховой области и лобка сбривались или коротко постригались. После всех перечисленных выше манипуляций половой член размещается внутри цилиндра и пациент начинает откачивать воздух насосом. Число необходимых качков ручным насосом и время, необходимое для достижения адекватной эрекции, бывает различным. Адекватная ригидность полового члена могла быть получена и через несколько секунд, и через несколько минут. Большинство изготовителей ИВЭ рекомендуют после достижения разрежения, если эрекции не возникло, подождать 2-3 минуты, а при дальнейшем ее отсутствии повторить процедуру еще раз через 3-4 минуты. Процедуры проводились 3-5 раза в неделю по 10-20-30 минут в течение 2-х недель.

Читайте также:
Чем опасно воздержание для мужчин: психологические и физические последствия

Второй этап начинался через 2-3 недели, после того как больной быстро и безболезненно сможет при помощи вакуумного эректора достичь самостоятельно искусственной эрекции. Далее с участием лечащего врача может подбираться зажимное кольцо в зависимости от толщины полового члена у основания. Врач проводил пробу с использованием индивидуального вакуумного эректора и если эрекция не исчезала через 8-10 минут после сбрасывания зажимного кольца, то проба считалась отрицательной и больному предлагалось пользоваться ИВЭ для совершения полового контакта 1-2-3 раза в неделю. Обязательным условием использования ИВЭ является наличие либидо у пациента, а половая партнерша должна с пониманием относиться к использованию индивидуального вакуумного эректора. Не следует использовать индивидуальный вакуумный эректор в состоянии алкогольного опьянения. Пациенту необходимо знать, что оставлять сжимающее кольцо вокруг корня полового члена больше, чем на 30 минут, опасно, так как ригидность, полученная при помощи вакуумного устройства, венозный застой всех тканей полового члена, не исключается повреждение артерий полового члена.

Результаты и обсуждение.
Результаты проведенной терапии изучены у всех 130 пациентов в сроки от 2 до 72 месяцев путем анкетирования по шкале твердости эрекции Голдстейна и опроснику МИЭФ 5 и бесед, а также по следующим критериям: длительность применения ИВЭ, индивидуальная оценка пациента, количество половых актов в неделю и их качество, длительность эрекции в минутах с применением сжимающих колец, наличие осложнений, степень удовлетворенности партнера. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Оценка эректильной функции пациентов с ЭД по шкале МИЭФ-5 и шкале твердости эрекции Голдштейна. до и после терапии (в баллах)

Примечание: *Р≤0,05 — при сравнении показателей до и после терапии по парному критерию Стьюдента.

На основании анализа полученных данных 79 (60,8 %) пациент оценили результат как хороший, 23 (17,7%) удовлетворительный, 28 (21,5 %) пациента – неудовлетворительный. Длительность удержания эрекции удовлетворяла большинство пациентов и составила от 3 до 15 минут и более (придел 30 мин), частота половых актов 1-2-3 раза в неделю и более. 59 (57,8 %) пациентов отметили, что половые партнерши были удовлетворены качеством половых контактов. Партнерши обращали внимание на то, половой член имел неэстетичный (синюшный) внешний вид, был «холодным», в большинстве случаев отсутствовала полноценная эякуляция. Как правило, после достижения максимальной эрекции имеется провисание полового члена, так как небольшая часть кавернозных тел проксимальнее стягивающего кольца не наполнена кровью. Возраст у 89 (68,5%) больных, которые использовали ИВЭ в нашем исследовании был старше 58 лет. 27 (20,7%) пациентов отказались от использования индивидульного вакуумного эректора по личным причинам (невозможность получить полноценную эрекцию, боль и дискомфорт, неудовлетворенность полового партнера, демонстрация своей неполноценности, «некрасивость» и громоздкость ИВЭ и т.д.). 20 (15,4%) пациентам выполнено фаллопротезирование современными видами протезов.

Различные осложнения в виде петехий, небольших гематом на коже полового члена, затрудненного семяизвержения, ретроградной эякуляции, кратковременного онемения полового члена, а также незначительной и слабой интенсивности боли в области зажимного кольца имели место у 42 (32,3 %)пациентов. У одного пациента выявлена после длительного применения индивидуального вакуумного эректора с использованием зажимных колец малого диаметра сформировалась эректильная деформация кавернозных тел в области основания полового члена виде «песочных часов».

Наши пациенты обратили внимание, что при наступлении оргазма и эякуляции семенная жидкость может изливаться импульсивно, но возможно и плавное ее истечение или отсутствие эякуляции из-за сдавления уретры сжимающим кольцом. Качество эрекции, полученной при помощи вакуумных устройств, оценивалось по таким показателям как твердость полового члена, длина, диаметр. 90% пациентов характеризовали полученные при использовании вакуумных устройств эрекции как «весьма адекватные». 47 (36,1%) пациентов в дальнейшем отказались от использования индивидуальных вакуумных эректоров по разным причинам. Эффективность метода в нашем исследовании составила несколько более 63,4 %. Поданным ряда авторов эффективность использования ЛОД-терапии для получения удовлетворительной эрекции для общения достигает 90%, независимо от причины ЭД и удовлетворенности пациента между 27% и 94% [14,15].

Заключение: вакуумная терапия с использованием индивидуальных эректоров (ИВЭ), основанная на использовании локального отрицательного давления, является достаточно эффективной, неинвазивной, малозатратной и приводящей к видимому пациентом результату. Главным преимуществом ИВЭ считаем малое количество побочных эффектов при длительном их использовании. Вакуумная терапия обязательна в комплексной консервативной терапии пациентов с различными формами эректильной дисфункции на начальном этапе лечения, а в некоторых случаях может выступать самостоятельным методом терапии пациентов с различными формами эректильной дисфункции (при отсутствии эффекта от пероральной и интракавернозной терапии, в случае отказа от операций на сосудах, фаллопротезирования, после перенесенных хирургических операций). Учитывая данные проведенного исследования можно рекомендовать индивидуальные вакуумные эректоры также и пожилым пациентам.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: