Альфа-адреноблокаторы при простатите: тамсулозин, альфузозин, доксазозин

Какие группы лекарств эффективны от простатита: полный перечень

Простатит – острый воспалительный процесс в предстательной железе, который устраняется разными группами лекарств. Подбор эффективных препаратов от простатита у мужчин зависит от нескольких факторов – курс лечения подбирает только врач по результатам диагностики.

Группы препаратов от простатита

В зависимости от фазы и стадии заболевания, патогенеза и клинической картины, специалист назначит комплекс лекарств из одной или нескольких групп препаратов:

  • антибактериальные;
  • альфа-1-адреноблокаторы;
  • нестероидные противовоспалительные (НПВС);
  • миорелаксанты;
  • антикоагулянты.

В дополнение к препаратам назначаются:

  • массаж простаты;
  • обезболивающая терапия;
  • фитотерапия;
  • термотерапия;
  • иглоукалывание;
  • психотерапия.

Оперативное вмешательство назначается также по показаниям. Подбор препарата, курса лечения и дозировки зависит от причины простатита, степени поражения железы и выраженности симптомов, потому для каждого пациента врач подберет индивидуальную схему.

Антибиотики

Антибактериальные препараты при остром простатите назначаются, когда обнаружена патогенная микрофлора – ее определяют по результатам бакпосева вместе с ее чувствительностью к тем или иным антибиотикам. В числе антибиотиков: Солютаб, Сумамед, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Амоксиклав и др.

Самостоятельный прием антибиотиков угрожает развитием резистентности у бактерий! Принимать антибиотики безопасно только по рекомендации врача, строго в указанной дозировке и не меньше предписанного количества дней.

Адреноблокаторы

Препараты этой группы расслабляют чрезмерно напряженную шейку мочевого пузыря, гладкие мышцы простаты, улучшают дренирование тканей железы. Облегчают симптомы заболевания: задержку мочеиспускания, болезненность при опорожнении мочевого пузыря.

В числе адреноблокаторов: Алфузозин, Артезин, Ницерголин и другие. Форму препарата и его дозировку при необходимости приема определит уролог.

Воспалительный процесс ослабляется негормональными противовоспалительными средствами. Они устраняют болезненные симптомы патологии: отечность, температуру, слабость. Применяются в форме таблеток, свечей, инфузий, инъекций – форму подбирает врач по результатам обследования. К этой группе относятся Диклофенак, Кетопрофен и другие.

Обратите внимание! НПВС способны пагубно влиять на состояние слизистой оболочки желудка и кишечника, имеют ряд побочных эффектов. Не принимайте препараты, если их не назначил врач!

Миорелаксанты

Снимают спазмы мышц, облегчая мочеиспускание и физическую активность. Так как воспаление провоцирует спазмы гладкой мускулатуры близлежащих органов, миорелаксанты используются в рамках симптоматической терапии. К ним относятся Баклофен, Тамсулозин и другие.

Антикоагулянты

Улучают микроциркуляцию крови, предотвращают образование тромбов. Помогают доставлять активные компоненты лекарств к железе за счет улучшенного кровоснабжения. Принимаются строго под наблюдением врача – запишитесь к урологу для получения полной схемы лечения, и только затем приступайте к приему. К группе относятся Кумадин, Синтром, Прадакса и другие.

Растительные препараты при простатите

К недорогим, но эффективным препаратам от простатита относятся растительные биодобавки – они назначаются в рамках комплексной терапии, как вспомогательное средство:

  • Простанорм;
  • Простамол Уно;
  • Пермиксон;
  • Спеман и др.

Натуральные препараты содержат антиоксиданты, флаваноиды, которые при неправильном назначении могут ухудшить состояние пациента. Схему лечения назначит уролог после инструментальной и лабораторной диагностики.

Комплексное лечение простатита

Уролог назначает процедуры, медикаменты и физиотерапию по результатам:

  • осмотра;
  • клинических анализов;
  • бактериологического посева;
  • УЗИ.

Препараты, которые принимают при простатите, действуют комплексно и только в случае, когда назначены в правильной дозировке и длительности приема.

Специалисты клиники Dr. AkNer в Москве более 40 лет занимаются диагностикой и лечением острого, хронического простатита. Обращайтесь, чтоб пройти обследование на современном оборудовании, получить консультацию и лечение от опытных урологов, распрощаться с заболеванием навсегда!

Альфа-адреноблокаторы при простатите: тамсулозин, альфузозин, доксазозин

В настоящее время в клинической практике применяют селективные α1-адреноблокаторы, большинство которых (празозин, теразозин, доксазозин, альфузозин) являются производными хиназолина, в отличие от тамсулозина. Тамсулозин — это метоксибензена сульфонамид, его действие селективно в отношении α1А- и α1D-подтипов адренорецепторов.

Механизм действия

Применение α1-адреноблокаторов при ДГПЖ обусловлено нарушениями симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Установлено, что α1-адренорецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме простаты. Стимуляция данных рецепторов, возникающая в результате роста и прогрессирования ДГПЖ, приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур указанных органов и развитию инфравезикальной обструкции (ИБО) динамического типа. Установлена преимущественная роль подтипов α1-адренорецепторов — α 1А- и α1D — в развитии симптомов нарушения функции нижних мочевых путей при ДГПЖ. Эффективность и безопасность α1-адреноблокаторов зависит от избирательности действия на различные подтипы α1-адренорецепторов. Идеальное средство должно обладать высокой аффинностью к α1А- и α1D- и минимальной — к α1B-адренорецепторам.

Назначение α1-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что в свою очередь проявляется уменьшением симптомов уретрального сопротивления и, как следствие, ИБО. Кроме того, имеются данные об улучшении функции мочевого пузыря в результате непосредственного воздействия а1-адреноблокаторов на его адренорецепторы, что приводит к активации кровотока и обменных процессов в детрузоре. При ДГПЖ клиническое улучшение наблюдается через 2 недели постоянного приема α1-адреноблокаторов, а стойкий терапевтический эффект — в течение 4—6 недель, впоследствии сохраняясь длительное время.

Фармакокинетика

α1-адреноблокаторы отличаются по своим фармакокинетическим характеристикам: биодоступности (F), времени достижения максимальной концентрации ЛC в плазме крови (Тmах), периоду полувыведения из плазмы крови (Т1/2), связыванию с белками плазмы. Празозин и альфузозин относятся к ЛC короткого действия, теразозин, доксазозин и тамсулозин — пролонгированного. Разработана ретард-форма альфузозина.

Читайте также:
Эффективно ли лечение лазером простатита и аденомы простаты?

Все ЛС группы быстро абсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), причем для большинства из них скорость процесса не зависит от приема пищи в отличие от тамсулозина, для которого прием пищи увеличивает биодоступность, максимальную концентрацию ЛС в крови (Сmах) и уменьшает время достижения Сmах— Тmax.

Относительно невысокая биодоступность празозина, доксазозина и альфузозина отражает эффект «первого прохождения» через печень. Все α1-адреноблокаторы хорошо связываются с белками плазмы достижения Сmах для ЛС зависит от времени суток — при вечернем приеме Тmах удлиняется.

α1-адреноблокаторы метаболизируются в печени, причем празозин, доксазозин, теразозин и альфузозин подвергаются интенсивной биотрансформации. В результате их деградации образуются метаболиты, некоторые из которых обладают фармакологической активностью. Тамсулозин медленно биотрансформируется в печени при участии цитохрома Р450 с образованием активных метаболитов, которые сохраняют селективность к α1А-адренорецепторам. В плазме циркулирует в основном неизмененное ЛС. При почечной недостаточности и у пожилых лиц период выведения празозина, теразозина и доксазозина увеличивается. При патологии печени снижается клиренс препаратов, а эффекты их действия пролонгируются.

У пожилых пациентов альфузозин всасывается быстрее, Сmax, и биодоступность увеличиваются, объем распределения понижается, а Т1/2 остается неизменным. При почечной недостаточности степень связывания с белками плазмы уменьшается, однако даже в случае тяжелой почечной недостаточности ЛC не кумулируется вследствие интенсивной биотрансформации.

Празозин экскретируется в основном с желчью. До 40% теразозина экскретируется почками (10% в неизмененном виде) и 60% — через кишечник (более половины в форме продуктов биодеградации). Большая часть (63%) доксазозина выводится через кишечник с фекалиями, в т.ч. 5-19% в неизмененном виде, с мочой выделяется лишь 9%. Альфузозин экскретируется главным образом с желчью и фе­калиями в виде неактивных метаболитов и в неизмененном виде с мочой (11%). Тамсулозин выводится почками в виде мета­болитов (10% — в неизмененном виде) и частично с фекалиями.

В зависимости от степени влияния на сосуды, сердечную деятельность и арте­риальное давление (АД) α1-адреноблокаторы подразделяются на вазоактивные (празозин, теразозин, доксазозин) и вазонеактивные (альфузозин, тамсулозин).

Празозин, теразозин и доксазозин оказывают выраженное гипотензивное действие без значительного повышения частоты сердечных сокращений. Их адренолитическое действие в наибольшей степени проявляется в артериях почек, кожи, в меньшей — в чревных, церебральных и легочных сосудах. Активи­руется система ренин—ангиотензин—альдостерон. Значительно падает давление в легочных венах и в правом предсердии, умеренно снижается легочное сосудистое сопротивление. Эти ЛC уменьшают потребность миокарда в кислороде, увеличивают ударный объем во время физической нагрузки. При физической активности вазодилатирующий эффект сильно выражен в почках и коже, меньше — в мышцах. Эти α1-адреноблокаторы оказывают минимальное влияние на задержку жидкости в организме, не приво­дят к увеличению массы тела, не изменяют скорость фильтрации и почечный кровоток, однако снижают сопротивление почечных сосудов. Имеются данные, что при длительном применении α1-адреноблокаторы вызывают регрессию гипертрофии левого желудочка.

Прием первой дозы α1-адреноблокаторов часто вызывает резкое падение артериального давления (особенно в ортостазе и на фоне приема диуретиков). Пик гипотензивного эффекта после разовой дозы празозина отмечается через 1—4 ч и длится до 10 ч. При приеме ЛC пролонгированного действия (теразозин, доксазозин) эффект первой дозы в виде постуральной гипотонии выражен незначительно. Антигипертензивный эффект развивается постепенно, без возникновения рефлекторной тахикардии и продолжается до 24 ч, сохраняясь при перемене положения тела. Ортостатическая гипотензия может развиваться только при длительном приеме высоких доз. Характерно, что прием ЛC у нормотоников, как правило, не сопровождается снижением артериального давления.

α1-адреноблокаторы благоприятно влияют на липидный спектр плазмы крови: редуцируют уровень общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов (липопротеидов очень низкой плотности — ЛПОНП и липопротеидов низкой плотно­сти — ЛПНП) и повышают содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Эти ЛС не изменяют или несколько увели­чивают толерантность к углеводам и не влияют на метаболизм мочевой кислоты. Вазоактивные α1-адреноблокаторы ингибируют агрегацию тромбоцитов и увели­чивают концентрацию тканевого актива­тора плазминогена, подавляют синтез коллагена в сосудистой стенке.

ЛС (тамсулозин, альфузозин) не оказы­вают влияния на сосуды и уровень артериального давления. Способность тамсулозина связывать α1А-адренорецепторы в 20 раз больше, чем его действие на α1B-адренорецепторы гладкой мускулатуры сосудов. В связи с этим вли­яние ЛС на системное артериальное давление и сердечную деятельность незначительно.

Место в терапии

ЛС группы назначаются при появлении симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, связанных с ДГПЖ, при острой задержке мочеиспускания, обусловленной ДГПЖ. Эти ЛС можно приме­нять в комбинированной терапии ДГПЖ совместно с ингибиторами 5α-редуктазы. Основное клиническое значение α1-адреноблокаторов определяется высокой эффективностью, быстротой наступления эффекта по сравнению с другими группа­ми ЛС, возможностью длительного и безо­пасного применения.

У больных ДГПЖ на фоне применения α1-адреноблокаторов отмечается уменьшение симптомов в среднем на 50—60%, увеличение максимальной скорости потока мочи — на 1,5—3,5 мл/сек (30—47%), снижение количества остаточной мочи — примерно на 50%. Таким образом, адреноблокаторы оказывают влияние на симптомы и накопления, и опорожнения. Они особенно эффективны у больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией, императивными позывами на мочеиспускание, при явлениях незначительной или умеренной динамической обструкции. Достоверного изменения объема предстательной железы и уровня простатического специфического антигена сыворотки крови (ПСА) при лечении указанными ЛС не зарегистрировано. Симптоматическое улучшение и динамика объективных показателей обычно наблюдаются в первые 2—4 недели применения α1-адреноблокаторов и сохраняются в течение последующего лечения. Если положительного эффекта не удается достичь через 3 месяца, то дальнейшее использование указанных ЛС является бесперспективным и необходимо оценивать целесообразность других методов лечения ДГПЖ.

Читайте также:
Агглютинация спермиев: причины склеивания, методы устранения

Вопрос о профилактическом влиянии длительной терапии α1-адреноблокаторами на развитие осложнений ДГПЖ и снижение риска оперативного лечения остается предметом научной дискуссии. Имеются данные о том, что при длительном приеме ЛС отмечается уменьшение частоты возникновений острой задержки мочеиспускания, снимается риск оперативного лечения. ЛС группы α1-адреноблокаторов весьма эффективны и при отсутствии противопоказаний могут применяться у большинства больных ДГПЖ.

Селективные α1-адреноблокаторы применяют при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензии и как средства комбинированной терапии при сердечной недостаточности – и см. соответствующий раздел.

Переносимость и побочные эффекты

α1-адреноблокаторы, как правило, хорошо переносятся. Они безопасны при длительном применении. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с влиянием ЛС на сердечно-сосудистую систему. Особого внимания заслуживает гипотензия.

Нежелательные реакции регистрируются у 10—14% больных, принимающих вазоактивные α1-адреноблокаторы, причем 5—8% пациентов отказываются от дальнейшего лечения этими средствами. При использовании вазонеактивных ЛС частота побочных реакций существенно ниже и не превышает 3—7%.

Частота возникновения нежелательных явлений зависит от дозы ЛС и длительности курса терапии. На фоне применения α1-адреноблокаторов могут наблюдаться:

  • феномен первой дозы (резкое понижение артериального давления, вплоть до ортостатического коллапса, после первого приема);
  • обморок, головная боль, головокружение, слабость;
  • тахикардия, аритмии, одышка;
  • расстройства сна, патологическая сонливость;
  • шум в ушах, затуманенность зрения;
  • утомляемость, депрессия, нервозность, парестезии;
  • тошнота, сухость во рту;
  • вазомоторный ринит;
  • боль в эпигастрии или спине;
  • диарея;
  • периферические отеки;
  • миалгия;
  • аллергические реакции.

У 4% пациентов на фоне приема тамсулозина или высоких доз других α1-адреноблокаторов возможна ретроградная эякуляция. С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных явлений, снижается.

Противопоказания и предостережения

Противопоказания

  • Гиперчувствительность (в т.ч. к другим хиназолинам);
  • Гипотензия в настоящее время или в анамнезе;
  • Сердечная недостаточность на фоне констриктивного перикардита, тампонады сердца, пороков со сниженным давлением наполнения левого желудочка;
  • Тяжелые нарушения функции печени и почек;
  • Одновременный прием других ЛC, обладающих α1-адреноблокирующей активностью;

Предостережения

В связи с возможностью развития ортостатической гипотензии и других побочных эффектов необходимо титрование дозы вазоактивных α1-адреноблокаторов до терапевтической на протяжении 2—3 недель. При вождении автотранспорта и работе на производстве следует учитывать возможность ортостатической гипотензии, а также снижение способности к концентрации внимания и скорости психомоторной реакции (как правило, в начале лечения). Ограничением к применению является гипонатриемия, которая провоцирует усиление неблагоприятного действия ЛC на сердечно-сосудистую систему.

α1-адреноблокаторы с осторожностью применяют при нарушении функции печени и почек. При клиренсе креатинина ниже 10 мл/мин необходима коррекция доз α1-адреноблокаторов.

α1-адреноблокаторы следует с осторожностью назначать пожилым пациентам. Необходим строгий и регулярный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в положении стоя и лежа. Вероятность гипотонии выше у пациентов, получающих диуретики, симпатолитики, β-адреноблокаторы. У пожилых людей снижают дозировку. Для предотвращения ортостатического коллапса начальная доза празозина, доксазозина или теразозина у пожилых пациентов не должна превышать 1 мг. Назначать ее следует перед сном в положении лежа.

Передозировка

При передозировке α1-адреноблокаторов могут наблюдаться симптомы артериальной гипотензии вплоть до острой, ортостатический коллапс, тахикардия. Для лечения необходимо перевести больного в горизонтальное положение с опущенным головным концом кровати, обеспечить в/в введение жидкости, сосудосуживающих средств.

Механизм действия

Применение α1-адреноблокаторов при ДГПЖ обусловлено нарушениями симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Установлено, что α1-адренорецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме простаты. Стимуляция данных рецепторов, возникающая в результате роста и прогрессирования ДГПЖ, приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур указанных органов и развитию инфравезикальной обструкции (ИБО) динамического типа. Установлена преимущественная роль подтипов α1-адренорецепторов — α 1А- и α1D — в развитии симптомов нарушения функции нижних мочевых путей при ДГПЖ. Эффективность и безопасность α1-адреноблокаторов зависит от избирательности действия на различные подтипы α1-адренорецепторов. Идеальное средство должно обладать высокой аффинностью к α1А- и α1D- и минимальной — к α1B-адренорецепторам.

Назначение α1-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что в свою очередь проявляется уменьшением симптомов уретрального сопротивления и, как следствие, ИБО. Кроме того, имеются данные об улучшении функции мочевого пузыря в результате непосредственного воздействия а1-адреноблокаторов на его адренорецепторы, что приводит к активации кровотока и обменных процессов в детрузоре. При ДГПЖ клиническое улучшение наблюдается через 2 недели постоянного приема α1-адреноблокаторов, а стойкий терапевтический эффект — в течение 4—6 недель, впоследствии сохраняясь длительное время.

Альфа-адреноблокаторы

(Из книги А.П. Азизов Простатит вымысел и реальность г. Махачкала,2004)
Адаптогены , одно из эффективных направлений в лечении хронического простатита.

Являются относительно новыми препаратами, недостаточно известными отечественным урологам, андрологам. Широкое применение, которых ограничено целым рядом побочных эффектов.

Читайте также:
Может ли мужчина, переболевший свинкой, иметь детей и как повысить шансы?

Применение a-адреноблокаторов при лечении расстройств мочеиспускания, связанных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) простаты, сегодня стало делом привычным в консервативной терапии этих больных. Расстройства мочеиспускания делятся на обструктивные (обусловленные сужением просветамочеиспускательного канала вследствие сдавливания аденоматозным узлом, самой увеличенной простатой) и ирратативные (обусловленные раздражением рецепторов). Альфа-адреноблокаторы, блокируя альфа-аденорецепторы, снимают в первую очередь ирритативную симптоматику.

В пользу применения a-адреноблокаторов при хроническом простатите свидетельствует ряд известных факторов: высокое содержание a-адренорецепторов в области шейки мочевого пузыря, предстательной железы и уретры; сходство клинической картины аденомы простаты и простатита у некоторых пациентов; наличие различных расстройств мочеиспускания у значительного числа пациентов с хроническим простатитом. Некоторые формы хронического простатита связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперреактивностью a-адренорецепторов. При этом достаточно часто повышается внутриуретральное давление, особенно в задней уретре, что может быть причиной возникновения уретропростатических рефлюксов (попадания мочи из уретры в предстательную железу), что, в свою очередь, по мнению некоторых исследователей, является одной из главных причин хронического простатита. Вследствие этого развивается воспалительный процесс, происходит выработка большого количества биологически активных веществ (медиаторов воспаления), которые, в свою очередь, вызывают боли, неприятные ощущения и различную симптоматику расстройств мочеиспускания. Так формируется порочный круг: повышение давления в задней уретре, заброс мочи в простату, воспаление, отёк, боль, нарушение мочеиспускания, а вследствие этого ещё большее повышение внутриуретрального давления. Применение a-адреноблокаторов разрывает этот круг.

Идеальным кандидатом для назначения α – адреноблокаторов является больной, у которого симптомы заболевания возникают или усиливаются вследствие увеличенного сопротивления мочеиспускательного канала, вызванного повышенным тонусом гладкомышечных элементов. Значительное число больных с существенными симптомами нарушения мочеиспускания и без признаков инфекционно – воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях соответствует этим критериям (DeLaKossettr,1992).

M. McNanghton-Collinsи соавт. (1999) провели анкетирование среди урологов и выявили, что 77% урологов США назначают a-адреноблокаторы в половине и более случаев хронического простатита.

Больным хроническим простатитом, у которых 2-недельный курс антибактериальной терапии оказался неэффективным, может быть начато пробное лечение α- адреноблокаторами в режиме, аналогичном таковому у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (A. Dobl, D. Taylor- Robinson, 1994). Рациональным подходом является титрование до максимальной эффективной /переносимой дозы, однако имеются указания на то, что для симптоматического улучшения у больных ХП в целом требуются меньшие дозы α -адреноблокаторов по сравнению с больными ДГП (G. A. Barbalias, 1998).

S. G. Weiss и T. D. Moon (2000) считают оправданным и назначение α -адреноблокаторов на срок 1 месяц и в последующем переход на интермиттирующее или постоянное лечение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Наш опыт применения a-адреноблокаторов свидетельствует о возможности их применения в качестве составляющих комбинированного лечения совместно с антибактериальными, противовоспалительными средствами и физиотерапией.

При этом симптомы расстройства мочеиспускания купируются быстрее и результат терапии дизурических нарушений более устойчив, чем в отношении другой симптоматики.

При назначении a-адреноблокаторов для лечения различных расстройств мочеиспускания необходимо помнить, что достаточно быстро достигнутый результат от их применения может быть неустойчивым. Необходимо понимание этиологии и патогенеза происходящих процессов в каждом конкретном случае и назначение комбинированного лечения. Длительность приёма a-адреноблокаторов — 1-3 месяца и более:

Альфузозин, дальфаз, доксазозин, тамсулозин, индорамин, кардура, кетансерин, корнам, ницерголин, омник, празозин, теразозин, тонокардин, феноксибензамин, фентоламин.

Альфа-адреноблокаторы в урологии

Кальфа-адреноблокаторам (альфа-АБ) относят вещества, конкурентно ингибирующие альфа-адренорецепторы (альфа-АР) фентоламин, троподифен, гидрированные производные алкалоидов спорыньи и другие вещества.

К альфа-адреноблокаторам (альфа-АБ) относят вещества, конкурентно ингибирующие альфа-адренорецепторы (альфа-АР) фентоламин, троподифен, гидрированные производные алкалоидов спорыньи и другие вещества. Действие альфа-АБ не совпадает полностью с блокадой нервных импульсов, поступающих по постганглионарным симпатическим волокнам, так как эти вещества блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением альфа-АР (сужение сосудов, сокращение мышцы радужной оболочки глаза и т. п.). Тормозящие же эффекты (например, расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечника) сохраняются. Альфа-адренорецепторы равномерно распределены в организме человека. Имеется два основных подтипа альфа-АР. Это альфа1 и альфа2-АР. Подтип альфа2 расположен пресинаптически и вызывает снижение выработки норэпинефрина через отрицательный механизм обратной связи. Альфа1-подтип расположен постсинаптически и является мишенью консервативной терапии заболеваний мочевых путей, в большей степени доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Применение неселективных альфа-АБ (воздействующих на альфа1 и альфа2-АР) ограничено в связи с тем, что эти препараты блокируют как пре-, так и постсинаптические альфа-АР. Следует учитывать, что блок пресинаптических альфа-АР нарушает физиологическую авторегуляцию выделения медиатора норадреналина. В результате нарушения отрицательной обратной связи происходит избыточное высвобождение норадреналина, способствующее восстановлению адренергической передачи. Последнее объясняет недостаточную стойкость блока постсинаптических рецепторов альфа1-АР при использовании неселективных альфа-АБ. Повышенная тахикардия является результатом повышенного высвобождения норадреналина. Благодаря функционирующим альфа2-АР сохраняется механизм отрицательной обратной связи, и, следовательно, повышенного выделения норадреналина не происходит. При этом блок постсинаптических альфа1-АР становится более стабильным. Кроме того, не возникает выраженной тахикардии. С учетом данных особенностей были разработаны препараты, оказывающие избирательное блокирующее действие на постсинаптические (периферические) альфа1-АР, например, празозин.

Читайте также:
Мало спермы: причины и лечение

Основываясь на молекулярных характеристиках различной связывающей способности и клонирования специфической последовательности ДНК, были идентифицированы три группы альфа1-АР: альфа1А, альфа1В и альфа1D [2]. Альфа1А-АР доминируют в гладкомышечных клетках ПЖ и шейки мочевого пузыря, а альфа1D-АР в основном расположены в стенке мочевого пузыря и его куполе (рис. 1). В связи с чем блокада альфа1А-подтипа вызывает снижение тонуса ПЖ и тем самым улучшает динамический компонент инфравезикальной обструкции. Детрузорная нестабильность проявляется через стимуляцию альфа1D-АР-рецепторов, а блокада их в эксперименте над животными показала снижение ирритативных симптомов. В свою очередь альфа1D-АР также обнаруживаются в спинном мозге, где они играют предположительную роль в симпатической модуляции парасимпатической активности. Альфа1В-АР расположены главным образом в миоцитах артерий и вен, в том числе и в микроциркуляторном русле предстательной железы. Их блокада вызывает такие симптомы, как головокружение и гипотензию, так как приводит к снижению периферического сопротивления через вено- и артериодилятацию. Как уже было подтверждено многочисленными исследованиями, альфа1А- и альфа1D-АР выявляются и в стенке дистальных отделов мочеточника, что также делает обоснованным применение альфа1-АБ в литокинетической терапии конкрементов мочеточника. На рис. 2 показано распределение альфа1-АР согласно их встречаемости в мочеполовой, сердечно-сосудистой и ЦНС.

Терапия альфа1-АБ в целом переносится хорошо, нежелательные эффекты относительно редки. По данным ведущих исследователей, чаще всего встречается ортостатическая гипотензия, головокружение, общая слабость и нарушения эякуляции. Внутри фармакологической группы альфа1-АБ различаются по степени выраженности и длительности альфа1А-, альфа1В- и альфа1D-рецептор-блокирующего действия (табл. 1). Применение альфа-АБ сопряжено с нормализацией уродинамики, снижением выраженности ирритативных симптомов, улучшением качества жизни, а также предотвращением прогрессии заболевания (в частности, острой задержки мочи и необходимости оперативного лечения). В табл. 2 и табл. 3 представлены обобщенные данные разных исследователей по эффективности наиболее часто применяемых альфа1-АБ, доксазозина и тамсулозина.

При лечении ДГПЖ альфа1-АБ являются препаратами первой линии терапии. Они используются как в монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами 5-альфа редуктазы (5АРИ). В одном из фундаментальных исследований последнего десятилетия — MTOPS было показано наибольшее преимущество от комбинированного применения финастерида и доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей и увеличении максимальной скорости мочеиспускания, чем этих препаратов по отдельности. В нем было продемонстрировано, что применение комбинированной схемы лечения препаратами группы альфа1-АБ и 5АРИ не приводит к увеличению числа нежелательных явлений. По нашим собственным данным комбинированное применение доксазозина и финастерида в течение 6 месяцев терапии приводит к статистически значимому снижению как обструктивных, так и ирритативных симптомов нижних мочевых путей (СНМП), описываемых шкалой I-PSS. Значительно улучшается максимальная скорость мочеиспускания, качество жизни пациентов. Средний объем ПЖ к концу указанного срока снизился на 18%.

Альфа-АБ отводится немаловажная роль в лечении впервые возникшей острой задержки мочеиспускания. Наибольший эффект от терапии наблюдается при сочетании альфа-АБ и дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение нескольких суток. Опыт применения доксазозина и тамсулозина у 273 пациентов в возрасте от 52 до 74 лет в предоперационной подготовке указывает на то, что включение альфа-АБ в схему предоперационной подготовки может предупредить развитие послеоперационной острой задержки мочи.

Не меньшее значение отводится использованию альфа-АБ в лечении хронического простатита (ХП) и хронического синдрома тазовой боли (ХСТБ). По данным различных авторов признаки ХП выявляются у каждого 10-го мужчины. Большинство из них на протяжении жизни имеют несколько случаев обострения ХП, а также проявления ХСТБ. Фармакологическая стратегия включает эмпирическую антибактериальную терапию, несмотря на то, что до 90% всех случаев имеют абактериальную природу. Даже учитывая, что большинство урологов имеют дело с абактериальным простатитом, тем не менее более 50% этих пациентов получает антибактериальную терапию. Снижение тонуса предстательной железы и гладкой мускулатуры мочевого пузыря может улучшить скорость мочеиспускания и облегчить СНМП, что указывает на точку приложения альфа-АБ в лечении ХП и простатодинии. Последние исследования показывают, что добавление альфа-АБ к антибактериальной терапии может уменьшить риск рецидива хронического бактериального простатита (ХБП). Однако оптимальная длительность терапии альфа-АБ до сих пор не определена. Феноксибензамина гидрохлорид, являясь неселективным альфа-АБ, показал улучшение симптомов ХП, несмотря на значительные побочные эффекты. Другие исследования показывают, что 6-месячный курс альфа-АБ значительно снижает болевой синдром, связанный с ХП, по сравнению с плацебо и традиционной терапией, но не улучшает скорость мочеиспускания и качество жизни согласно опроснику I-PSS. Схожее исследование, сравнивающее различные альфа-АБ между собой, показало, что доксазозин по сравнению с плацебо более эффективен и вызывает значительное улучшение в виде уменьшения выраженности болей у данной группы пациентов. Дальнейшие исследования показывают, что альфа-АБ снимают болевой синдром и улучшают качество жизни у пациентов с хроническим простатитом. Говоря об особенностях различных селективных альфа-АБ, нужно отметить, что, обладая сравнимой с доксазозином эффективностью и безопасностью, тамсулозин является более удобным препаратом для пациентов в связи с отсутствием необходимости титрования дозы. Использование альфа1-АБ может снижать специфические симптомы у пациентов с ХБП и СХТБ, в случае назначения антибактериальной терапии и без нее. Практически все исследователи сходятся во мнении, что комбинация альфа1-АБ с антибактериальными препаратами не только может усилить эффект от терапии путем снижения болей и других симптомов, ассоциированных с ХП, но также может снизить риск рецидива ХП.

Читайте также:
Дигидротестостерон повышен: как проводится лечение?

Другой, не менее важной областью применения АБ может стать лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). На сегодняшний день в мире насчитывается до 100 миллионов человек, страдающих теми или иными проявлениями ГАМП. В. Г. Гомберг с соавт., наблюдая 30 пациенток, принимавших доксазозин в качестве монотерапии по поводу ГАМП, отмечают, что через 2 месяца приема препарата частота императивных позывов на мочеиспускание снизилась на 49%, а частота эпизодов ургентной инконтиненции — на 70%. Также авторами было отмечено увеличение емкости мочевого пузыря на 35%.

Как и активное применение альфа1-АБ в лечении ХП, начало XXI века ознаменовалось внедрением альфа1-АБ в схемы литокинетической терапии камней мочеточника, что поначалу встретило естественную критику. На сегодняшний день применение альфа1-АБ вполне оправдано у больных с мелкими конкрементами мочеточника, однако до сих пор некоторые специалисты ставят его под сомнение или просто говорят о том, что выигрыш от такой терапии не настолько высок, как его представляют. Losek R. L. и соавт., проанализировав поисковые системы PubMed и MEDLINE, обнаружили пять проспективных исследований, касавшихся использования тамсулозина в литокинетической терапии после однократного сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). В одном из них пациенты наблюдались в течение 12 недель после сеанса ДУВЛ. Как оказалось, отхождение фрагментов конкрементов наступило в 60% в контрольной группе по сравнению с 78,5% группы, принимавшей тамсулозин. Среди исследований, оценивавших полное отхождение конкрементов, доля их отхождения в контрольной группе составила 33,3–79,3% по сравнению с 66,6–96,6% в группе, принимавшей тамсулозин. В случае применения тамсулозина дозы анальгетиков также были ниже по сравнению с контрольной группой. К сожалению, в большинстве исследований не указывалось, в каком числе случаев в последующем выполнялись дополнительные сеансы ДУВЛ и уретероскопии. Авторы заключают, что назначение тамсулозина после сеанса ДУВЛ является безопасным и эффективным средством, улучшающим отхождение конкрементов почек от 10 до 24 мм. Другими исследователями, наблюдавшими 56 пациентов, перенесших ДУВЛ, было отмечено, что применение тамсулозина уменьшает количество назначаемых нестероидных анальгетиков в процессе лечения больных после ДУВЛ. Авторы полагают, что комплексное применение тамсулозина при электрофорезе с Новокаином у этой категории больных усиливает литокинетический эффект. В другом исследовании, оценивая эффективность тамсулозина в дозе 0,4 мг в литокинетической терапии мелких конкрементов мочеточника как с, так и без применения ДУВЛ, B. Kupeli показал, что в случае назначения альфа1-АБ у пациентов с мелкими конкрементами мочеточника (3–5 мм) отхождение конкрементов наступало чаще и составило 53,3% случаев по сравнению с контрольной группой — 20%. В случае выполнения сеанса ДУВЛ пациентам с конкрементами мочеточника более 5 мм (6–15 мм) в группе тамсулозина в 70,8% случаев наступало полное отхождение конкрементов по сравнению с контрольной группой — 33,3%. E. Yilmaz продемонстрировал сопоставимую эффективность применения теразозина, доксазозина и тамсулозина в литокинетической терапии дистальных конкрементов мочеточника. Несмотря на большое число данных, демонстрирующих преимущества литокинетической терапии в сочетании с альфа1-АБ, необходимы исследования, оценивающие различные дозы альфа-АБ и их способность уменьшения вероятности дополнительных сеансов ДУВЛ и таких инвазивных манипуляций, как уретероскопия.

Заключение

Подводя итог сказанному, можно заключить, что использование альфа-АБ оправдано при многих урологических состояниях, а блокада альфа1А-АР и альфа1D-АР предпочтительна при ДГПЖ и в схемах литокинетической терапии конкрементов мочеточника. Благодаря многочисленным международным исследованиям, а также появляющимся отечественным публикациям, показавшим безопасность и высокую эффективность альфа1-АБ, учитывая невысокую стоимость препаратов данной группы и их повсеместную доступность, в распоряжении уролога появился важный, высокоэффективный инструмент, позволяющий улучшить качество жизни пациентов с ДГПЖ и ХСТБ, снизить число рецидивов хронического простатита, а также уменьшить время нахождения в стационаре больных с мелкими конкрементами мочевых путей.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Б. Богданов*, И. В. Лукьянов, кандидат медицинских наук, доцент Е. И. Велиев, доктор медицинских наук, профессор *ГКБ им. С. П. Боткина, РМАПО, Москва.

Фармакологические аспекты терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы адреноблокаторами

Систематизированы сведения о фармакологической, функциональной и клинической уроселективности альфа-1-адреноблокаторов. Разбираются вопросы практической оценки нежелательного лекарственного взаимодействия. Подробно обсуждаются сравнительные данные исследований фармацевтической и фармакодинамической эквивалентности референтного и воспроизведенных препаратов тамсулозина.

Систематизированы сведения о фармакологической, функциональной и клинической уроселективности альфа-1-адреноблокаторов. Разбираются вопросы практической оценки нежелательного лекарственного взаимодействия. Подробно обсуждаются сравнительные данные исследований фармацевтической и фармакодинамической эквивалентности референтного и воспроизведенных препаратов тамсулозина.

Уроселективность, эффективность и безопасность альфа-1-адреноблокаторов

Альфа-1-адреноблокаторы (альфа-1-АБ) относятся к препаратам первого выбора консервативного лечения пациентов c доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), сопровождающейся симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП). За более чем 20 лет были проведены многочисленные международные и отечественные рандомизированные многоцентровые клинические исследования, которые доказали эффективность и безопасность этой группы препаратов [1]. Альфа-АБ воздействуют на альфа-адренорецепторы (альфа-АР) и тем самым уменьшают выраженность симптомов динамической обструкции, лежащих в основе жалоб пациентов с ДГПЖ.

Уроселективность альфа-1-АБ основана на неравномерном распределении альфа-1-АР в организме человека и их свойстве избирательно связывать и блокировать альфа-1A-АР (табл. 1) [2]. Максимальная плотность альфа-1A-АР характерна для стромы простаты, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры (рис. 1) [2]. В гладкой мускулатуре артериальных сосудов, прежде всего крупного диаметра, преобладают альфа-1B-АР. С возрастом плотность альфа-1B-АР в сосудах увеличивается в два раза [3], что в еще большей степени затрудняет задачу рациональной фармакотерапии СНМП с применением неселективных альфа-1-АБ. Альфа-1D-АР расположены в мочевом пузыре и уретре.

Читайте также:
Экадо — лекарство от простатита, инновационный препарат

С учетом многогранности термина «уроселективность», Д.Ю. Пушкарь и П.И. Раснер предложили выделять фармакологическую, функциональную и клиническую уроселективность [4].

Фармакологическая уроселективность – аффинность к альфа-1-АР или какому-нибудь из их подтипов.

Функциональная уроселективность – способность вызывать релаксацию уретры с минимальным воздействием на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему.

Клиническая уроселективность – показатель, характеризующий влияние препаратов на инфравезикальную обструкцию и симптомы нижних мочевых путей при минимальном количестве побочных эффектов. Клиническая уроселективность – самый важный критерий, определяющий соотношение выгоды и риска использования препарата.

Использование неселективных альфа-1-АБ, таких как доксазозин и теразозин, требует подбора дозы, длительного титрования, чтобы достичь функциональной уроселективности: расслабления мышечных волокон простаты, уретры и мочевого пузыря и минимизации нежелательного побочного действия на сердечно-сосудистую систему.

Оценке безопасности применения альфа-1-АБ был посвящен метаанализ 2008 г., в основу которого легли данные 29 рандомизированных клинических исследований [5]. Установлено, что теразозин, доксазозин и алфузозин статистически значимо повышают риск развития сердечно-сосудистых событий в 1,66–3,71 раза по сравнению с плацебо. В группе пациентов, получавших тамсулозин, статистически значимого повышения риска развития сердечно-сосудистых событий зафиксировано не было. Таким образом, риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании неселективного альфа-1-АБ (даже в случае тщательного подбора целевой дозы) значительно выше, чем при применении тамсулозина. В опубликованном в 2014 г. метаанализе эти выводы получили подтверждение, хотя были отмечены и новые тенденции (рис. 2). Алфузозин, который относится к группе неселективных альфа-1-АБ, показал сходный с тамсулозином профиль безопасности [6]. Почему? В данный метаанализ были включены исследования, где алфузозин принимался два (по 5 мг) или три (по 2,5 мг) раза в сутки. Разделение суточной дозы на несколько приемов позволило снизить колебания плазменных концентраций лекарственного вещества и повысить переносимость терапии [6]. Однако очевидно, что такой режим приема характеризуется недостаточной приверженностью лечению.

Первым селективным альфа-1-АБ, вошедшим в клиническую практику в 1996 г., стал тамсулозин. Большая доказательная база и высокий уровень клинических рекомендаций определяют его доминирующее место во врачебных назначениях во всем мире. Прошло немало времени, пока появился второй селективный альфа-1-АБ – силодозин, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration – FDA) в 2006 г. Селективность силодозина к альфа-1A-АР примерно в 17 раз выше, чем у тамсулозина [7]. Если суточная доза тамсулозина равна 0,4 мг (400 мкг), значит ли это, что терапевтическая суточная доза силодозина в 17 раз меньше – 24 мкг? Согласно инструкции по медицинскому применению, суточная доза силодозина составляет 8 мг, то есть в 20 раз выше, чем у тамсулозина.

Сравнительные клинические исследования тамсулозина и силодозина не выявили существенных различий в их терапевтической эффективности и безопасности [8]. Почему на первый взгляд очевидные фармакологические преимущества силодозина не были реализованы в клинической практике? Одна из причин кроется в объекте изучения фармакологической селективности. Исследования по селективности силодозина выполнялись на экспериментальном материале – клетках соединительной ткани кожи мыши, которые экспрессировали три различных типа АР человека. Такая гибридная химерная клетка – удобный объект для скрининга химических веществ, но эта модель далека от прикладных задач, стоящих при фармакотерапии СНМП.

В обобщенном виде показатели клинической эффективности и безопасности альфа-1-АБ представлены следующим образом [9]:

  • достоверное увеличение максимальной объемной скорости потока мочи на 1,32 мл/мин (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,07–1,57) по сравнению с плацебо;
  • достоверное уменьшение выраженности симптомов по шкале AUASI/IPSS (Индекс симптомов Американской ассоциации урологов/Международная шкала оценки симптомов заболеваний простаты) на 1,92 балла (95% ДИ 2,71–1,14) по сравнению
  • с плацебо;
  • статистически значимое увеличение риска развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с плацебо (относительный риск 2,54, 95% ДИ 2,00–3,24, p 4, полимерная оболочка растворяется, позволяя активным молекулам тамсулозина абсорбироваться.

Имеется зависимость между всасыванием тамсулозина из капсул с модифицированным высвобождением 0,4 мг и приемом пищи. При приеме его натощак максимальная концентрация в плазме (Cmax) и площадь под фармакокинетической кривой увеличиваются на 70 и 30% соответственно по сравнению с этими показателями при приеме препарата после завтрака [13]. В связи с этим в инструкции рекомендован прием тамсулозина с модифицированным высвобождением после завтрака или первого приема пищи. Несоблюдение инструкции может привести к повышению концентрации тамсулозина, что в свою очередь может увеличить риск нежелательных явлений, связанных с вазодилатацией, таких как головокружение, головная боль, астения, тахикардия, ортостатическая гипотензия и обмороки/синкопе [14].

Риск лекарственного взаимодействия: практические советы от фармаколога

Пациент, которому назначен тамсулозин, может уже принимать лекарственные препараты различных фармакотерапевтических групп (гипотензивные, антиангинальные, гиполипидемические, антигипергликемические). Как учесть возможность развития нежелательных лекарственных взаимодействий при сочетанной фармакотерапии?

Важным инструментом для оценки лекарственных взаимодействий служат электронные сервисы/помощники. В 2013 г. Минздрав России объявил о запуске нового федерального сервиса «Взаимодействие лекарственных средств». Однако в настоящее время он не доступен. Удобной альтернативой служит зарубежный электронный сервис проверки взаимодействия лекарственных средств, доступный по ссылке www.rxlist.com/drug-interaction-checker.htm. Drug Interactions Checker (контролер лекарственных взаимодействий) содержит контент на основе документов FDA, врачебного клинического опыта и официальных материалов фармацевтической продукции (Summary of Product Characteristics – SPC). Сервис удобен в использовании, имеет понятный интерфейс (рис. 3А), позволяет быстро оценить риск взаимодействия не только нескольких лекарственных веществ, но и лекарственных веществ и некоторых продуктов питания (зеленый чай, фруктовые соки, кофеин- и алкогольсодержащие продукты). Сайт имеет две версии: для пациентов и представителей медицинского сообщества. При возникновении трудностей с переводом можно ориентироваться на пиктограммы, которые соответствуют одному из четырех вариантов взаимодействия (рис. 3Б):

  • сочетанный прием противопоказан;
  • потенциально серьезное лекарственное взаимодействие;
  • потенциально клинически значимое взаимодействие;
  • риск минимален или клинически незначим.

Количество одновременно анализируемых препаратов, как и число учитываемых взаимодействий, не ограничено. Из недостатков сервиса – список активных лекарственных веществ ограничен присутствующими на фармацевтическом рынке США препаратами.

Оригинальный тамсулозин и воспроизведенные препараты: сравнительный анализ

С одной стороны, оригинальный препарат имеет несомненные достоинства, так как вся доказательная база клинических исследований собрана с использованием именно оригинального препарата. С другой стороны, применение качественных и более доступных, чем оригинальные препараты, воспроизведенных препаратов существенно сокращает затраты и одновременно способствует более широкому внедрению современных клинических рекомендаций по медикаментозной терапии.

Ситуация с препаратами тамсулозина (оригинального тамсулозина и его воспроизведенных аналогов) уникальна: проведены тщательные сравнительные исследования их фармацевтической эквивалентности [15], а также изучены фармакодинамические характеристики препаратов тамсулозина [16], присутствующих на фармацевтическом рынке РФ. Обратимся к результатам этих работ и постараемся выделить наиболее значимые положения.

При попадании в организм тамсулозин проходит три последовательных этапа:

  • фармацевтический;
  • фармакокинетический;
  • фармакодинамический.

Фармацевтический этап. Этот этап включает все процессы, связанные с высвобождением из лекарственной формы (капсулы) молекул активного вещества. В соответствии с требованиями нормативной документации на оригинальный препарат тамсулозина в капсулах с модифицированным высвобождением (П N013915/01-210508):

  • за два часа растворения в среду растворения (рН = 1,2) должно перейти не менее 12% и не более 39% тамсулозина от количества, заявленного на этикетке;
  • три часа растворения в среду растворения (рН = 7,2) должно перейти не менее 44% и не более 70% тамсулозина от количества, заявленного на этикетке;
  • пять часов растворения в среду растворения (рН = 7,2) должно перейти не менее 70% тамсулозина от количества, заявленного на этикетке.

С.К. Зырянов и соавт. выбрали для исследования три воспроизведенных препарата, присутствующих на фармацевтическом рынке России, известных производителей: Фокусин, Профлосин, Тамсулозин-Тева [15]. Результаты по растворению капсул и высвобождению тамсулозина из препаратов Омник и Фокусин представлены в табл. 2 и 3. Авторы пришли к выводу, что оригинальный препарат тамсулозина в капсулах с модифицированным высвобождением успешно прошел тест растворения и соответствует требованиям нормативной документации [15].

Для препаратов Фокусин, Профлосин, Тамсулозин-Тева получены низкие показатели высвобождения на первой контрольной точке через два часа от начала испытания. В соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России по проведению качественных исследований кинетики растворения лекарственного средства, величина стандартного отклонения значения высвобождения активного вещества для первой точки измерения не должна превышать 20%, для остальных измерений – 10%. У препаратов Фокусин, Профлосин, Тамсулозин-Тева эти значения для первой временной точки (два часа) находились в интервале от 21,4 до 30%. Авторы предположили, что более медленное высвобождение лекарственного средства в начале теста растворения у всех изученных воспроизведенных препаратов свидетельствует о более позднем начале их действия. И в то же время более резкое нарастание концентрации в дальнейшем может сопровождаться развитием неблагоприятных побочных реакций, в частности связанных с влиянием на тонус сосудов.

По нашему мнению, различия по растворению капсул и высвобождению тамсулозина из оригинального препарата и Фокусина не имеют практического значения. Почему? Различия получены только при растворении в среде с рН = 1,2, что соответствует уровню кислотности желудка натощак (табл. 4). Как было указано выше, тамсулозин, согласно инструкции по медицинскому применению, должен приниматься после еды, что исключает возможность растворения капсул тамсулозина при значении рН = 1,2. Пациент должен быть предупрежден, что несоблюдение рекомендаций по приему тамсулозина (прием препарата натощак) может привести к повышению риска нежелательных событий.

Капсулы, содержащие тамсулозин, характеризуются модифицированным высвобождением. Наличие в них сополимера метакриловой кислоты прямо указывает на пленочное кислотоустойчивое кишечнорастворимое покрытие. Выявленное в работе достоверное снижение высвобождения тамсулозина из капсул Фокусина в кислой среде (рН = 1,2) не следует считать их недостатком. В то же время сравнительные исследования растворения капсул и высвобождения тамсулозина из препаратов Омник и Фокусин при рН = 7,2 не обнаружили статистически значимых отличий (p = 0,3).

Высокие фармацевтические стандарты капсулы Фокусин определяются использованием в качестве пластификатора* дибутилсебаката (в капсуле Омник с этой целью применяется триацетин).

В соответствии с требованиями нормативной документации содержание примеси R2 не должно превышать 0,2%, примеси R5 – 0,2%, примеси R6 – 0,2%, примеси R8 – 0,5%, каждой неизвестной примеси – более 0,2%, суммарное количество всех посторонних примесей – 1,5%. Определение примесей проводили методом высокоэффективной жидкост­ной хроматографии (табл. 5). Полученные данные подтвердили, что воспроизведенный препарат Фокусин соответствует требованиям нормативных документов, предъявляемым к оригинальному препарату тамсулозина, значимых различий получено не было [15].

Фармакохимический анализ затронул также оценку других параметров: подлинность, средняя масса содержимого капсул и ее однородность, однородность дозирования, количественное определение. По всем указанным показателям различий между исследуемыми препаратами не обнаружено.

Фармакокинетический этап. С образованием свободных/не связанных с лекарственной формой молекул тамсулозина (рис. 4) начинается второй, фармакокинетический этап действия препарата. Он описывается процессами всасывания/абсорбции, поступления в системный кровоток, распределения, метаболизма и выведения из организма.

После приема внутрь тамсулозин практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта – абсорбция более 90%. Связывание с белками плазмы крови (преимущественно с альфа-1-гликопротеином) составляет 94–99%. Препарат распределяется по объему крови и внеклеточной жидкости (объем распределения 0,2 л/кг). Медленно биотрансформируется в печени при участии цитохрома Р-450 с образованием активных метаболитов (сохраняют селективность к альфа-1А-АР), в плазме циркулирует в основном в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 9–13 часов у здоровых добровольцев, 14–15 часов – у пациентов при лечении. Cmax достигается через четыре-пять часов (при приеме натощак) или шесть-семь часов (при приеме вместе с пищей). Равновесная концентрация устанавливается к шестому дню курсового приема, ее пиковые значения на 60–70% превышают Cmax после однократного приема внутрь. Выводится преимущественно почками в виде конъюгатов метаболитов с глюкуроновой и серной кислотами (10% в неизмененном виде), частично – с фекалиями [18].

Определение значений основных фармакокинетических параметров – цель исследований биоэквивалентности оригинального и воспроизведенных препаратов. По данным Государственного реестра лекарственных средств, препарат Фокусин признан взаимозаменяемым, то есть доказана его биоэквивалентность в отношении референтного оригинального тамсулозина [19]. Таким образом, полученные результаты позволяют считать воспроизведенный препарат тамсулозина Фокусин фармацевтически биоэквивалентным оригинальному препарату.

Фармакодинамический этап. На фармакодинамическом этапе молекулы активного вещества преимущественно связываются с мишенью действия – альфа-1А-АР, препятствуя их активности.

Д.Ю. Пушкарь и соавт. оценили уроселективность оригинального препарата тамсулозина в капсулах с модифицированным высвобождением и воспроизведенных препаратов (Гиперпрост, Ревокарин, Тамсулон-ФС и Фокусин) [16]. Фаза 1 этого исследования состояла в экспериментальной сравнительной оценке уроселективности оригинального и воспроизведенных препаратов: сопоставляли показатели относительного сродства к альфа-АР и величину константы ингибирования на ткани простаты и аорты крыс. Принимая во внимание экспериментальный характер первой фазы исследования, мы не будем на ней останавливаться, так как ее практическая ценность невысока (что отметили сами авторы работы).

В фазе 2 сравнивали способность тестируемых образцов тамсулозина вытеснять меченый празозин из комплекса с альфа-1-АР биоптатов пациентов (был использован биопсийный материал 25 пациентов с ДГПЖ). Цель этой фазы исследования заключалась в том, чтобы оценить параметры специфического связывания лигандов альфа-1A-АР биоптатов простаты пациентов с ДГПЖ с оригинальным препаратом тамсулозина в капсулах с модифицированным высвобождением и воспроизведенных препаратов тамсулозина.

В зависимости от уровня простатического специфического антигена (ПСА) пациенты были разделены на три группы. Максимальное из исследованных образцов сродство тамсулозина (Омник) отмечено во всех трех группах больных. В группе пациентов с ДГПЖ и уровнем ПСА 0,05).

На основании данных сравнительных исследований, представленных в открытых источниках информации, препарат тамсулозина под торговым названием Фокусин, в отличие от других изученных генерических препаратов, может быть назван качественно воспроизведенным препаратом.

Оценка эффективности тренировок мышц промежности в восстановлении эректильной функции

С.С. Иванов 1 , Б.Ю. Александров 1 , С.В. Иванов 2 , А.В. Краснов 2 , Р.И. Маришин 1 , Ю.А. Матвиенко 1 , Р.С. Овчинников 1 , И.А. Пятницкий 1

1 Медицинский центр при ЗАО «Ростагроэкспорт»; Россия, 125367, Москва, Иваньковское шоссе, д.7.
2 Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги»; Россия, 125315, Москва, ул. Часовая, д.20.

Эректильная дисфункция (ЭД) – невозможность достижения и поддержания эрекции, достаточной для совершения полового акта, одно из самых распространенных сексуальных расстройств у мужчин [1,2]. Распространенность ЭД увеличивается с возрастом. В возрасте 40 лет ЭД встречается у 40% мужчин, в возрасте 50 лет – у 50%, в 60 лет – у 60% [3,4].

ЭД может различаться по степени выраженности и обратимости: от эпизодической и незначительной потери жесткости до полного отсутствия эрекции. Одним из факторов, влияющих на эректильную функцию, является состояние мышц промежности, в первую очередь седалищно-пещеристых мышц. Эти мышцы начинаются от внутренней поверхности седалищного бугра, покрывают ножки пещеристых тел, нижнюю поверхность свободной части тел и вплетаются своим сухожилием в белочную оболочку [3]. Такое прикрепление мышц при эрекции способствует натяжению белочной оболочки и повышению внутрикавернозного давления и, следовательно, жесткости [5]. Напряжение седалищно-пещеристых мышц также приводит к пережатию кавернозных вен и прекращению оттока по ним.

Многими авторами было показано, что тренировка мышц промежности или тазового дна улучшает эректильную функцию [5-14]. При этом использовались различные методики тренировок. Наиболее эффективная методика применялась P. Lavoisier с соавт., которые проводили тридцатиминутные сеансы произвольного сокращения мышц промежности на фоне фармакологической пробы с простагландином и неинвазивным контролем внутрикавернозного давления [5].

Следует отметить, что критерии оценки эффективности в различных работах были не одинаковы. Чаще всего использовались опросные анкеты [7]. Наиболее объективная оценка эффективности проводилась также P. Lavoisier с соавт., которые оценивали эффективность по степени прироста внутрикавернозного давления в ответ на произвольное сокращение мышц промежности после курса тренировок по сравнению с исходным состоянием до лечения [5]. Было получено улучшение эректильной функции у 87% пациентов. Положительные результаты в лечении ЭД таким способом создали предпосылки для наших исследований по тренировкам мышц промежности. Учитывая важность объективных оценок результатов любого лечения, целью данной работы явилась объективная инструментальная оценка эффективности восстановления эректильной функции в результате нашей методики тренировок мышц промежности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 32 мужчины в возрасте от 22 до 74 лет (средний возраст 44,8±2,5 лет) с активными жалобами на ЭД. Средняя длительность ЭД составляла 19±2,6 месяцев. Все исследуемые заполняли опросник МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции). По данным опросника у двух пациентов была значительная ЭД, у остальных – легкая и умеренная ЭД. Среднее значение МИЭФ по всем пациентам было равно 16,1±0,6 баллов.

На первом этапе проводилась комплексная оценка состояния здоровья пациентов. Первичное обследование включало прием врача-терапевта, врача-уролога, общий анализ мочи, анализы крови (общий, биохимический, включающий 25 показателей, определение уровня витамина Д, коагулограмма, гормоны щитовидной железы, половые гормоны, ПСА, маркеры основных инфекций). Проводилось биоимпедансное исследование (взвешивание и определение соотношения жировой и мышечной массы) на приборе BC545N (Tanita, Япония), ЭКГ, тредмил-тест с газовым анализом для оценки общефизической выносливости, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей. При необходимости проводились дополнительные обследования и консультации профильных специалистов. Особое внимание уделялось определению исходной силы мышц промежности, которая измерялась на медицинском кресле «Furun» (рис. 1), оснащенном программным обеспечением HnJ-7000 (Южная Корея). Результаты измерений представлены в единицах Кгс (=9,8 Ньютон).

Рис. 1. Комплекс для оценки силы мышц промежности «Furun»
Fig. 1. Complex for assessing the strength of the perineal muscles «Furun».

Критериями исключения из исследования являлись острые инфекционные заболевания, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, гемодинамически значимые поражения периферических артерий, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания, состояние после радикальной простатэктомии, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм.

На втором этапе проводилась фармакологическая проба: интракавернозное введение 10 мкг каверджекта (альпростадил Е1). Во время пробы проводилось исследование кровотоков в кавернозных, дорзальных артериях и в глубокой дорзальной вене на ультразвуковом сканере EPIC 7 (Philips, Голландия). В данной работе скорости кровотока не анализировались. Результаты оценки кровообращения использовались для определения достижения фазы ригидности (по исчезновению в кавернозных артериях антеградного диастолического кровотока, появлению ретроградного диастолического кровотока, появлению максимальной величины резистивного индекса) [15]. При сохранении антеградного диастолического кровотока более 20 минут после введения препарата ригидность считалась условной и инструментальные измерения проводились при достижении максимальной клинической жесткости по шкале I. Goldstein [16].

В фазе ригидности проводились измерения размеров полового члена, клиническое определение жесткости по шкале I. Goldstein и инструментальное измерение продольной и поверхностной жесткости. Измерение продольной жесткости проводилось с помощью прибора Digital Inflection Regidometr (DIR-H501, Uroan 21, Electromedicina, Испания) (рис. 2). Измерялось усилие в граммах, которое нужно приложить, чтобы получить изгиб полового члена по продольной оси. Измерение проводилось при базовом тонусе мышц промежности и при их максимальном произвольном напряжении.

Рис. 2. Прибор для оценки продольной жесткости Digital Inflection Regidometr (DIR-H501, Uroan 21, Electromedicina, Испания).
Fig. 2. Longitudinal stiffness tester Digital Inflection Regidometr (DIR-H501, Uroan 21, Electromedicina, Spain)

Измерение поверхностной жесткости полового члена проводилось с помощью серийного магнитодинамического индикатора давления ИГД-03 производства АО «ГРПЗ» (Россия) (рис. 3) [17]. Количественные показания прибора оценивались в относительных единицах. Измерения проводились в 12 точках – проксимальной, средней и дистальной частях, на дорсальной и вентральной поверхностях обоих кавернозных тел, по которым вычислялся средний показатель. В вялом состоянии этот показатель составляет 10-15 относительных единиц [17]. По результатам наших предыдущих обследований пациентов с нормальной эректильной функцией выявлено, что при максимальной ригидности этот показатель достигает 40-50 относительных единиц [17].

На следующем этапе проводился курс тренировок, который состоял из 21 сеансов тренировки мышц промежности на кресле «Furun» 6 раз в неделю с перерывом в воскресенье. Каждая тренировка состояла из 2 сеансов по 30 минут. Режим тренировки автоматически подбирался программой HnJ-7000 с учетом антропометрических данных пациента и исходных показателей силы мышц промежности. Трижды в неделю, перед тренировкой на кресле, в течение 1 часа проводилась тренировка с фитнес-инструктором по специальной методике. Во время этой тренировки выполнялись упражнения, направленные на увеличение общефизической выносливости, укрепление мышц брюшного пресса, бедер, ягодиц, промежности.

Рис. 3. Магнитодинамический индикатор давления ИГД-03
Fig. 3. Magnetodynamic pressure indicator IGD-03

После завершения курса тренировок проводилось заключительное комплексное обследование для оценки эффективности лечения. Обследование включало повторное заполнение опросника МИЭФ, биоимпедансное исследование, измерение силы мышц промежности и повторную фармакологическую пробу с 10 мкг каверджекта по тому же протоколу, что и при первичном обследовании.

Хранение данных и статистическая обработка осуществлялись с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Access 2003, Microsoft Excel 2003 Анализируемые величины по группам представлены в виде M±m, где M – среднее значение, m – ошибка среднего. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента [18]. Данные считались статистически достоверными при значении p 0,05). Исходно нормальные величины поверхностной жесткости практически не изменились.

У остальных 25 пациентов при первичной фармакологической пробе до курса тренировок не было достигнуто полной ригидности, что свидетельствовало о вероятной органической причине ЭД. У одного из этих пациентов при первичной фармакологической пробе была выявлена патологическая венозная утечка по кавернозным венам. Диагноз был поставлен с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, и, впоследствии подтвержден при мультиспиральной компьютерной фармакокавернозографии. Результаты лечения этого пациента анализировались отдельно. Остальные 24 пациента составили основную группу исследования. Средний возраст в данной группе составил 47,7±2,6 лет, средняя продолжительность ЭД – 19,0±2,9 месяца. Результаты оценки эффективности тренировок мышц промежности в этой группе представлены в таблице 2.

Таблица 2. Значения изучаемых показателей до и после тренировок мышц промежности у пациентов с недостаточной ригидностью в первичной фармакологической пробе (n=24)
Table 2. The values of the studied parameters before and after training the muscles of the perineum in patients with insufficient rigidity in the primary pharmacological test (n = 24)

*Среднее значение индивидуальных процентов прироста для каждого пациента
* The average value of individual percent growth for each patient

В результате тренировок в этой группе отмечалось увеличение силы мышц промежности в 3,42 раза относительно исходных значений, увеличение среднего показателя МИЭФ с 16,4 до 22,9 до баллов (р

Лечение потенции специальными физическими упражнениями

Проблемы эректильной дисфункции и слабой потенции беспокоят мужчин разного возраста. Они могут проявляться в беспричинном снижении интереса к сексу, отсутствии спонтанной эрекции утром и вечером, недостаточной твердости полового члена, ослаблении эрекции во время полового акта и невозможности довести его до конца.

Чтобы вовремя предупредить сексуальные расстройства, необходимо начать предварительную профилактику. Одним из способов улучшения потенции является ежедневное выполнение физических упражнений. Эксперты подтверждают, что специальные физические нагрузки помогают практически любому мужчине. Исследование показало, что даже самое простое упражнение (сжимание мышц промежности в любом положении) нормализовало мужскую силу у 40% испытуемых, а у 1/3 улучшило ее.

Упражнение №1
Исходное положение: необходимо встать прямо и опустить руки вниз. Начинайте шагать, поднимая колени как можно выше и прижимая их к животу. Во время выполнения упражнения спина должны быть прямой, а руки опущены.

Упражнение №2
Исходное положение: стойте прямо, руки положите на пояс, колени немного согните. Начинайте постепенно сгибать колени, напрягая и расслабляя мышцы ягодиц, как будто удерживаете ими камень. После полного приседания вернитесь в исходное положение, но колени до конца не разгибайте.

Упражнение №3
Исходное положение: лягте на спину, ноги согните в коленях так, чтобы ступни полностью касались пола, руки должны лежать на полу вдоль тела. Медленно поднимайте и опускайте таз.

Упражнение №4
Исходное положение: встаньте прямо, колени немного согните. Начинайте бег на месте (точнее это выглядит как переминание с ноги на ногу), при этом двигаться могут только пятки, носки не должны отрываться от пола. Упражнение необходимо выполнять в быстром темпе в течение одной минуты.

Упражнение №5
Исходное положение: сядьте на стул, расправьте плечи и чуть наклонитесь вперед. Представьте, что на стуле рассыпана крупа, а ваша задача собрать ее, задействовав только зону между яичками и анусом. Периодически расслабляетесь и снова приступайте к упражнению. Если вы все делаете правильно, то мышцы ягодиц будут практически расслаблены.

Упражнение №6
Исходное положение: аналогично упражнению №3. Немного раздвиньте ноги и начните напрягать и расслаблять «мышцы потенции», как бы сближая яички и анус. Мышцы ягодиц должны быть расслаблены. Главное в данном упражнении не количество подходов, а сила напряжения «мышцы потенции».

При выполнении упражнений главное постепенно увеличивать нагрузку с каждым днем. Начать можно с 10 подходов на каждое упражнение. Эффект от такой гимнастики вы почувствуете уже через несколько дней.

Другие способы улучшения потенции

Общая физическая нагрузка. Для улучшения потенции мужчинам следует постоянно заниматься спортом (это может быть даже просто ходьба или бег). Ежедневные физические нагрузки помогают избежать застоя крови в области таза.

Утренний секс. Утренний секс должен стать частью вашего распорядка дня. В 8-9 часов утра в мужском организме происходит самостоятельная выработка половых гормонов. В это время можно не задумываться об искусственном усилении эрекции.

Регулярный секс. Регулярный секс является самым приятным средством для улучшения потенции. Организм мужчины способен рефлекторно реагировать на возбуждение и удовлетворение, поэтому при наличии регулярного секса у мужчины возбуждение появляется быстрее.

Стимулирование активных точек. Стопа человека – сосредоточение огромного количества активных точек. Некоторые из них отвечают за сексуальное возбуждение. Чтобы их стимулировать, достаточно просто ходить по дому босиком и делать легкий массаж стопы.

Контрастный душ. Регулярный контрастный душ способствует укреплению сосудов и улучшению кровообращения. Чтобы улучшить эрекцию, обливайте область таза то теплой, то холодной водой.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: